В начале лапаротомии или лапароскопии, при наличии навколопридаткових спаек, прежде всего осуществляют
сальпингоовариолизис. Состояние контрлатеральных придатков не нарушается. В мезосальпинкс вводят 1-2 мл раствора сосудосуживающего агента для уменьшения утечки и облегчения гемостаза. Проксимальный трубный сегмент расширяют с помощью трансцервикальной хромопертубации, что позволяет обнаружить место окклюзии. Закрытый конец трубы увлекается зажимом, труба пересекается ножницами близко к месту окклюзии, и контрастное вещество выходит в брюшную полость. Очень важно сохранять мезосальпинкс избежание травмы подчиненных сосудов. Окклюзионный трубный сегмент вырезают из мезосальпинкса електрохи- рургично или ножницами, не травмируя его сосудов. Поверхность разреза осматривают под увеличением, чтобы убедиться в ее нормальной структуре (отсутствие рубцов, нормальная мышечная и сосудистая архитектоника, интактные складки слизистой оболочки). Гемостаз достигается прецизионной ирригацией и електродесикациею (испарением), обычно между серозной и мышечной оболочками трубы, или компрессией. Следует избегать десикации трубного эпителия, неблагоприятно влияет на функцию трубы.
Если есть соответствие между обоими сегментами труб, дистальная часть трубы подготавливается подобным образом. Перед транссекциею дистальный сегмент трубы расширяют путем нисходящей гидропертубации (инъекции нескольких миллилитров жидкости через фимбриального конец трубы для выявления места обструкции). Сегменты трубы сопоставляют двумя уровнями: первый уровень - это эпителий и мышечная оболочка, второй - серозная оболочка трубы. Как шовный материал используют викрил № 8-0 или полипропилен № 8-0 с помощью 4-5-миллиметровой иглы с конической верхушкой. Первый шов внутреннего мышечно-эпителиального слоя всегда накладывается у края мезосальпинкса (в позиции «на 6:00») для лучшего сопоставления двух сегментов трубы. Все швы накладываются таким образом, чтобы узлы размещались периферично. В исключительных обстоятельствах, если расстояние между двумя трубными сегментами слишком велика, сначала мезосальпинкс привлекается к концам двух трубных сегментов с помощью отдельных швов (полипропилен № 7-0, 8-0). Это способствует приближению обоих трубных сегментов, облегчает наложение швов на внутренние уровне и уменьшает натяжение при завязывании узлов.
После завязывания узла «на 6:00» накладывают еще 3 или более дополнительных швы, в зависимости от типа анастомоза, на внутренний уровень. Используют один конец лигатуры и серию нескольких петель. Швы завязывают отдельно, после разделения петель между каждым последующим швом.
После сопоставления внутреннего уровня выполняют хромопертубацию для демонстрации проходимости трубы и определения прочности анастомоза по содержанию жидкости. Серозная оболочка трубы вшивается узловыми швами: один на передней, второй - на задней поверхности, начиная с антимезентеричного края - «на 12:00» (8.38-8.47). Закрывается дефект мезосальпинкса и еще раз выполняется хромопертубация для проверки надежности микрохирургического анастомоза.
Наложение тубо-тубарного анастомоза может облегчаться при использовании пластических стентов.
Частота наступления беременности после тубо-тубарного анастомозов в специализированных клиниках колеблется между 32-81%, несколько увеличиваясь при лапаротомным технике операции.
Проксимальная трубная окклюзия и тубокорнуальний анастомоз
Нарушение проходимости проксимального сегмента маточных труб могут быть следствием стенозую- чего фиброза, хронического воспалительного процесса, истмическом узлового сальпингита (см. 8.8-8.9), интратубарного эндометриоза и, редко, трубной беременности или туберкулеза. Окклюзия может спричинюватися спазмом маточных труб (при ГСГ или лапароскопии), наличием в трубе детрита или синехий. Состояния, не поддающиеся коррекции путем катетеризации маточных труб или селективной сальпингографии, могут потребовать хирургического вмешательства. Лечебная стратегия при проксимальной трубной окклюзии зависит от состояния дистального отдела труб, распространенного тазовых спаек, наличия ассоциированных заболеваний органов таза, мужского фактора бесплодия и т.
Традиционные методом хирургического лечения проксимальных окклюзионных трубных заболеваний ранее считалась маточно-трубная имплантация. Внедрение микрохирургии позволило выполнять тубокорнуальни анастомозы после удаления пораженного участка трубы. В этих случаях важна полная эксцизия пораженного фрагмента трубы - интрамурального или истмическом. По данным гистологических исследований, участок здоровой ткани в интрамуральной части трубы обычно сохраняется. В зависимости от длины высеченной участка трубы тубокорнуальний анастомоз может быть юкстамуральним, интрамуральным или юкстаматковим.
Техника тубокорнуального анастомоза. Корнуальний регион матки инфильтрируется раствором вазопрессина; побелела серозная оболочка свидетельствует о достижении вазоконстрикции. Трубу вскрываются в месте маточно-трубного соединения, избегая травмы артериовенозной аркады у края мезосальпинкса. После рассечения трубы проходимость интрамурального ее сегмента проверяется при трансцервикальной хромопертубации, структуру поверхности разреза трубы изучают под увеличением микроскопа. Если интрамуральная часть трубы оклюзована, выполняют следующие срезы толщиной 1-2 мм по направлению к полости матки. Предоперационная ГСГ обычно предоставляет информацию относительно длины нормального интрамурального сегмента трубы и пораженного отдела. Транссекцию выполняют с помощью микроножницы или специального корнуального лезвия. После подготовки корнуального сегмента истмическом сегмент также подготавливается с помощью серийных срезов толщиной 1-2 мм, начиная с участка маточно-трубного соединения. Проходимость дистального сегмента проверяется нисходящей гидропертубациею. Гемостаз достигается прецизионной электрокоагуляцией сосудов между мышечной и серозной оболочками трубы.
Интрамуральньный и истмическом сегменты сшиваются на двух уровнях. Первый шов на слизисто-мышечный слой накладывается «на 6:00» и содержится незавязанной. Три дополнительные швы обычно соединяют внутренний уровень. Шов «на 6:00» завязывают первым. После сопоставления первого уровня второй ряд швов накладывают на серозную оболочку трубы, соединяя ее с серозно-мышечным слоем матки. Дефект под трубой устраняется приближением мезосальпинкса к латерального края матки.
По сравнению с трубно-маточной имплантацией, микрохирургический тубокорнуальний анастомоз имеет ряд преимуществ: конечно поддерживает целостность рога матки, устраняет необходимость кесарева сечения (исключая акушерских показаний), имеет лучшие отдаленные последствия. При выполнении операции в специализированных центрах частота беременности достигает 33-56%.