Частота. Средний возраст больных раком шейки матки равна 47 лет, хотя 47% пациенток с этим заболеванием младше 35
лет. Женщины, страдающие раком шейки матки, - молодые среди всех больных с гинекологическим раком. Еще в начале 90-х годов прошлого века рак шейки матки был ведущей причиной смертности женщин от злокачественных новообразований. Прогресса в уменьшении заболеваемости и смертности от инвазивного рака шейки матки в развитых странах мира достигнуто благодаря внедрению ежегодного профилактического цитологического скринингового исследования эпителия шейки матки.
Патогенез. Рак шейки матки чаще всего поражает пациенток с низким социально-экономическим статусом и коррелирует с сексуальной активностью женщин. Риск заболевания увеличивается при наличии многочисленных половых партнеров, раннего возраста первого полового контакта, если в анамнезе есть инфицирования заболеваниями, передающимися половым путем, при курении и иммуносупрессии. Доказанный фактор риска рака шейки матки - инфицирования ВПЧ (серотипа 16, 18, 31 и 45). В 90% случаев ДНК ВПЧ обнаруживают в клетках рака шейки матки. Онкопротеинов Е6 и Е7 считают основными трансформируя генами ВПЧ-индуцированного онкогенеза.
Гистологические типы. Наиболее частым является плоскоклеточный рак шейки матки (80-90% случаев). Плоскоклеточный рак может быть Крупноклеточная ороговевающим и неороговевающим и мелкоклеточным. Аденокарцинома составляет 10% случаев рака шейки матки; светлоклеточный рак, саркома и лимфома шейки матки редкие (28.1-28.4).
Пути распространения. Рак шейки матки распространяется тремя путями:
1) прямой инвазией в строму шейки матки, влагалище и параметрии;
2) лимфогенно;
3) гематогенно.
Клиника и диагностика. В ранней стадии заболевания бессимптомное и проявляется во время профилактического цитологического скринингового исследования цервикальных мазков. При аномальных данных цитологической диагностики выполняют кольпоскопию, которая помогает выявить участки атипичного эпителия
(пунктация, мозаика, йод-негативная зона, ацетобилий эпителий, лейкоплакия, атипичные сосуды) для прицельной биопсии и гистологического анализа. Поздними симптомами являются кровяные или водянистые выделения из влагалища, посткоитальные кровотечения, тазовая боль или ощущение давления в тазу, симптомы нарушения функции смежных органов - мочевого пузыря и прямой кишки («симптомы смерти»). При исследовании шейки матки в зеркалах выявляют экзофитную опухоль, выпячивается во влагалище и легко кровоточит, или эндофитную. Если поражение визуализируется, выполняют биопсию опухоли. Для оценки стадии рака и состояния лимфоузлов проводят ультрасонографию, компьютерную или магниторезонансной томографии, экскреторную урографию, цистоскопию, проктоскопию, колоноскопию, рентгенографию органов грудной клетки.
Стадирования рака шейки матки базируется на клинических данных о количестве пораженных органов и метастазов (28.1).
Прогностические факторы. Важнейшим прогностическим фактором является стадия заболевания. Важную роль играют распространения на полость матки, наличие региональных (тазовых) и отдаленных (парааортальных) метастазов, гистологический тип и объем первичной опухоли, инвазия лимфоваскулярного пространства. Низкодифференцированные опухоли имеют худший прогноз, чем высокодифференцированные. Пятилетняя выживаемость больных с I стадией рака шейки матки равна 85-90%, со II - 60-75%, с III - 35-45%, с IV - 15-20%.
Лечение. Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания, поэтому дооперационная диагностика (размер опухоли, стадия, поражение лимфоузлов, степень дифференциации) имеет очень важное значение (28.2).
Стадия ИА1. Наличие микроинвазии не может быть четко определена при исследовании биопсийного образца, поэтому для окончательного определения глубины инвазии проводят исследования конуса шейки матки. Техника широкой петлевой эксцизии позволяет достичь наилучших результатов. Конизация шейки матки как метод лечения выбирается преимущественно у молодых женщин, желающих сохранить детородную функцию. Считают, что при наличии плоскоклеточного рака шейки матки с инвазией в строму <3 мм и негативных краях конуса эффективность лечения путем конизации или простой гистерэктомии равна 100%. Если результаты гистологического исследования конуса шейки матки свидетельствуют о необходимости высшего фасциального гистерэктомии, для уменьшения риска осложнений операцию нужно провести в течение 48 часов после конизации или ее откладывают на период после заживления шейки матки (через 4-6 нед). Впрочем, радикальную абдоминальную гистерэктомию с билатеральной тазовой лимфаденэктомией можно выполнить в любое время после конизации без увеличения риска серьезных послеоперационных осложнений. По возможности, хирургу следует избегать конизации шейки матки у пациенток с клиническим инвазивным раком.
В отличие от плоскоклеточного рака, ранняя инвазивная аденокарцинома шейки матки требует более агрессивного лечения - радикальной хирургии с лучевой терапией. Даже при наличии минимальной инвазии (<1 мм) цервикальная аденокарцинома имеет метастазы в лимфоузлы.
Стадии ИА2, ИВ1 и небольшая ПА. Хотя при стадии ИА2 плоскоклеточного рака шейки матки поражения лимфоузлов встречается в 4-10% случаев, методом лечения является радикальная или модифицированная радикальная гистерэктомия с билатеральной тазовой лимфаденэктомией или лучевая терапия. Диагноз стадии ИА1 и ИА2 должен базироваться на результатах гистологического исследования (желательно конуса шейки матки). Для стадии ИА2 стандартное лечение - радикальная гистерэктомия (III класс по Piver) с билатеральной лимфаденэктомией, хотя некоторые авторы рекомендуют гистерэктомию II класса: удаляется медиальная часть кардинальных и крестцово-маточных связок, а маточная артерия перевязывается близко к мочеточника. Эта более консервативная операция предлагается для уменьшения риска денервации мочевого пузыря, связанного с полным удалением кардинальных и крестцово-маточных связок при гистерэктомии типа III. Пятилетняя выживаемость больных раком шейки матки стадии ИА2 равна 97-98% после гистерэктомии II класса и 100% - после гистерэктомии III класса. К гистерэктомии И классу относится несколько расширена простая тотальная гистерэктомия, во время которой удаляется небольшой объем параметрия. К более радикальным гистеректомий принадлежат гистерэктомия IV и V класса. При радикальной гистерэктомии IV класса выполняют полную диссекции мочеточников от кардинальной и пузырно-маточной связи; пересекают верхние пузыре артерии и удаляют матку, параметрий и 3/4 влагалища; выполняется полная лимфаденэктомия. При радикальной гистерэктомии V класса удаляют терминальный отдел мочеточника или сегмент мочевого пузыря или прямой кишки вместе с маткой, параметрия, придатками и тазовыми лимфоузлами.
Различные варианты гистеректомий в лечении рака шейки матки ранних стадий представлены в 28.3.
Показания к радикальной абдоминальной гистерэктомии приводятся в 28.4.
Поддерживающий аппарат матки. Основу поддержки матки создают кардинальные связи, проходящих крыловидно от истмико-цервикальной соединения в заднебоковом направлении, сливаясь с жировой тканью и фасцией боковой стенки таза (28.5). Эти связные структуры делят таз на правый и левый паравезикальний пространство спереди и параректальных пространство сзади (28.6). Кардинальные связи разделяются на верхнюю часть вблизи маточно-цервикального соединения и нижнюю часть вокруг цервиковагинального соединения.
Крестцово-маточные связки контактируют с кардинальными близко к их присоединения к шейке матки и проходят кзади и вниз по направлению к седалищных остей и крестца. Но идентификация этого терминального прикрепления может быть затруднена (рис.
28.8). Между крестцово-маточными связками размещается верхушка ректовагинальные перегородки, покрытая листком брюшины задней поверхности матки. Это главный вход в прямокишечно-маточное пространство.
Круглые связи начинаются от переднебоковой части дна матки и проходят вентрально и латерально к передней абдоминальной стенки, входят в паховой канал и заканчиваются в жировой ткани больших половых губ с каждой стороны (28.9). Круглая связка, в отличие от других маточных связок, состоит преимущественно из мышечной ткани. Лийкотазова связи самом деле забрюшинного сосудистым проводником, несет яичниковые сосуды от заднебоковой части тазового кольца в передньоме- диальному направлении рогов матки.
Широкая связка - наметоподибних структура, содержащая между передним и задним листками брюшины ареолярного жировую ткань (28.9). Спереди широкая связка начинается от круглой и заканчивается сзади у лийкотазовои связи.
Тазовая анатомия. При раскрытии екстраперито- неальних структур хирург должен быть очень внимательным и осторожным. Доступ к левому мочеточника, левых подвздошных и яичниковых сосудов достигается путем прецизионного вскрытия брюшины тазовой стенки вблизи сигмовидной кишки. Более экстенсивная диссекция достигается вследствие продолжения отделения нисходящей ободочной кишки от т. Psoas major. Яичниковые сосуды пересекают общие подвздошные сосуды совместно с мочеточником (28.10). Мочеточник проходит вне яичниковой сосудистой ножкой и несколько медиально от нее. Открытие верхушки широкой связи между круглой и лийкотазовою связкой латерально от пульсации наружной подвздошной артерии предоставляет доступ к правой и левой боковой стенок таза - ретроперитонеального пространства.
Ход мочеточника от места его вхождения в таз к месту вхождения в мочевой пузырь должен знать каждый акушер-гинеколог. Часто хирургические травмы мочеточника встречаются в сегменте между маточной артерией и вхождением его в мочевой пузырь. Маточная артерия пересекает нижнюю треть тазового ходу мочеточника в косом латеральном и краниальном направлении к матке (28.11, 28.12). Мочеточник можно пересечь в месте, где в мочевой пузырь входит нижняя пузырно артерия вагинальное артерия проходит по мочеточником. Дистальная часть мочеточника находится близко от переднебоковую свода влагалища.
Мочеточник входит в таз, пересекая в латеромедиальному направлении т. Psoas major и общие подвздошные сосуды в месте их бифуркации. Он опускается в таз медиально от внутренней подвздошной артерии (a. Hypogastrica) и обтураторных (Запирательный) ямки. Ход левого мочеточника осложняется положением сигмовидной кишки над ним и наличием левых мезентериальных сосудов, питающих левую часть ободочной кишки. Левый мочеточник пересекает общую подвздошную артерию вместе с яичниковых сосудами и опускается в таз аналогично правом.
Артериальное кровоснабжение тазовых структур происходит от абдоминального отдела аорты, которая разветвляется на правую и левую общие подвздошные артерии на уровне 4-5-го поясничных позвонков (рис.
28.10, 28.11). Справа от бифуркации аорты начинается нижняя полая вена, которая образуется при слиянии левой и правой общей подвздошных вен. Левая общая подвздошная вена спереди пересекает крестец неподалеку бифуркации аорты под правой общей подвздошной артерией к соединению с правой общей подвздошной веной, что лежит позади правой общей подвздошной артерии. Нижняя мезентериальная артерия происходит с левой нижней части абдоминального отдела аорты и отдает многочисленные ветви к левой ободочной и сигмовидной кишок.
После бифуркации наружная подвздошная артерия занимает относительно поверхностную позицию медиально от гп. psoas major. Внешняя подвздошная вена значительно больше, чем артерия, и лежит под ней. Вена закрывает вход в обтураторных (Запирательный) ямку, которая раскрывается путем осторожной тракции вены доверху. Ямка определяется с помощью идентификации обтураторных (Запирательный) нерва и артерии, которые проходят через жировую ткань, а латеральным ее краем является внутренний запирательный мышцу.
Значительная часть кровоснабжения таза происходит от внутренней подвздошной артерии (a. Hypogastrica) и соответствующих вен. Риск кровотечения при диссекции обтураторных ямки связан с многочисленными венозными сосудами в латеральном дне ямки. Внутренняя подвздошная артерия (a. Hypogastrica) разделяется на переднюю и заднюю ветви. Задняя ветвь кровоснабжает глубокие тазовые структуры в направлении седалищных остей и отдает большую верхнюю ягодичную артерию и маленькую латеральную крестцовую артерию. Передняя ветвь a. hypogastrica отдает бранши до мочевого пузыря, матки, влагалища, внутреннего затульного и гребенчатого мышц и заканчивается нижней ягодичной и внутренней срамной артерии. Понимание тазовых анатомических взаимоотношений помогает уменьшить риск кровотечения и травмы во время радикальной гистерэктомии.
Лимфатический дренаж таза представлен общими, внешними и внутренними (гипогастральных) клубов, обтураторных, мочеточниковых и латеральными сакральными и периаортальнимы лимфоузлами (28.12).