Выявления симптомов психических расстройств и распознавания заболевания требуют от врача прежде глубоких теоретических знаний их клиники. Не менее важно заметить эти расстройства и правильно интерпретировать данные клинического обследования больного.
Главными методами клинического (психопатологического) обследование в психиатрии считают одновременное наблюдение за больным и его опроса. Очень важно постоянно сравнивать услышанное и увиденное, данные опроса и наблюдения, мимическое, пантомимическое реагирования на вопросы, даже если пациент отказывается отвечать на них.
Наблюдая за больным, врач обращает внимание на его внешний вид, целенаправленности, нелепость или стереотипность движений, крики, мимику, реакцию на окружение, особенности языка и т.д.. За поведением больного в стационаре следит также средний медицинский персонал и ведут специальные дневники наблюдений. Врач использует эти данные для оценки психического состояния пациента.
Некоторые симптомы психических расстройств (галлюцинации, когда больной к чему-то прислушивается, присматривается, закрывает нос;
бредовые мысли о преследовании) можно заметить или заподозрить по напряженным и испуганным видом, на основании внимательного наблюдения за больным. Однако большинство психопатологических симптомов обнаруживают только во время опроса больного (навязчивые мысли, деперсонализацийни и дереализаций-ни нарушения, бредовые идеи, симптомы психического автоматизма и др..).
Значение для диагностики болезни полученных во время разговора с больным данных зависит от знания врачом симптоматологии психических заболеваний, умение его выбрать и интерпретировать диагностически ценную информацию, а также критически оценить способность пациента, его близких, родных к адекватно-го воспроизведения психических нарушений. Объем и качество выявленных в ходе опроса сообщений о психическом состоянии больного зависят от степени доверия к врачу, умение последнего найти индивидуальный подход, установить контакт, направить в нужном направлении разговор. Следует одновременно слушать и наблюдать, чувствовать ситуацию, чтобы подобрать и своевременно задать правильные вопросы. Важным условием установления контакта между душевнобольным и врачом является соблюдение в процессе обследования правил деонтологии. Ни в коем случае не следует скрывать от больного свою специальность, рано или поздно обман все равно раскроется и исчезнет доверие к врачу. Разговаривать лучше наедине, поскольку присутствие родственников или посторонних лиц затрудняет контакт.
Никогда нельзя обращаться с больным грубо, даже если психические нарушения и неадекватное поведение хорошо заметны. Врачу следует быть тактичным, доброжелательным, сочувственным и внимательным. Не иронизировать даже над особо абсурдными высказываниями. Однако всегда целесообразно сохранять дистанцию, не допускать фамильярности. В ходе опроса врач должен быть сдержанным, не упрекать, не поучать, не выявлять отношение (недовольство или согласование) до болезненных мыслей. Лучше занимать нейтральную позицию.
Клиническое обследование психически больных должна проводиться по общепринятой схеме истории болезни. Но в ежедневной практике почти никогда не удается достичь полной последовательности, так: свои действия следует постоянно корректировать, приспосабливаться к особенностям психического состояния больного, его отношение к разговору. Общая стратегия опроса на основании умение найти индивидуальный подход к каждому больному должна способствовать созданию дружеской, деловой атмосферы, а не допроса.
Лучше начинать разговор из фактических данных, от нейтрального и простого переходить к сложному и неприятного. Сначала знакомятся с больным, спрашивают о его возраст, образование, место проживания и работы или учебы.
Войдя в контакт с больным, выясняют причину обращения к психиатру или в психиатрическую клинику. Потом спрашивают, жалуется он на состояние здоровья. Ответ может быть разная: от полного отрицания каких-либо жалоб к выявлению психических нарушений (бессонница, навязчивые мысли, страх, галлюцинации, бредовые идеи и др..). Поэтому информацию следует уточнить с помощью дополнительных вопросов. Внимательно выслушав пациента, одновременно наблюдая за его мимикой, движениями, пытаются выявить специфические симптомы. Когда у больного есть какие-то признаки психического возбуждения, то направляют разговор в определенном направлении, раскрывают характер и особенности психопатологии. Если пациент отказывается отвечать на вопросы, можно перейти к обследованию соматического состояния. Часто в процессе такого общения контакт с врачом восстанавливается.
Переходя к сбору анамнеза, следует помнить, что в психиатрии больше, чем в любой другой клинической дисциплине (возможно, за исключением лишь педиатрии, когда малыш не может ничего рассказать), врач имеет дело с двумя составляющими анамнеза жизни и болезни - субъективной (сведения от самого больного) и объективной (информация родных, близких и тех, кто хорошо знает больного, а также данные медицинских документов).
С больным, находящимся в психотическом состоянии, лучше говорить после того, как получишь о нем объективные сведения. При непсихотических (смежных) расстройствах целесообразнее расспросить больного первым, что повысит доверие к врачу.
Собирая субъективные и объективные данные анамнеза жизни, прежде уточняют информацию о родителях и близких родственников. Обращают внимание на отношения миж.членамы семье, отношение к детям, наличие случаев самоубийства, человек с тяжелым характером, странностями, а также тех, кто злоупотребляет алкоголем или другими дурманливимы веществами.
Затем уточняют: этапы физического и умственного развития больного (состояние при рождении; как развивался до года, от 1 до З лет, от 4 до 16), особенности его характера; волевую активность, возраст поступления в школу, способности, интересы, отношение к учебе , поведение в школе, изменения характера, поведения и их причины, особенности полового созревания, обучение после школы, сведения о службе в армии, трудовую деятельность, семейное положение и взаимоотношения в семье в начале развития заболевания и на момент обследования, бытовые условия, перенесенные заболевания в течение жизни, оперативные вмешательства; физические и психические травмы; вредные привычки.
Анамнез болезни собирают также со слов больного и родственников. Обращают внимание на факторы, которые могли предшествовать начала болезни или ее рецидива (различные жизненные события, психические и физические травмы, инфекции, интоксикация, роды и др.)., Особенности развития патологии (острый, подострый, постепенный) и ее проявления (изменения характера, поведения, странные поступки, нарушения интеллекта, изменения в эмоциональной сфере, галлюцинаторные расстройства, бредовые мысли и др.)., лечение (амбулаторное или стационарное) и его эффективность, причины госпитализации и кем был доставлен в клинику.
В процессе сбора субъективного и объективного анамнеза по одной схеме сравнивают и оценивают все сведения, дополняя и уточняя их. Родственники могут не все знать о больном. Поэтому важно спросить у него самого о том, доволен ли он своим семейным и трудовым статусом, какие проблемы у него возникают, выяснить важные события личной жизни и как он их переживал? Не было суицидальных мыслей и попыток? Расспросить о вредных привычках, перенесенных черепно-мозговые травмы, венерические заболевания, склонность к аллергическим реакциям и др.. Однако не всегда нужно полностью доверять информации больного, ибо он может не знать, скрывать некоторые отклонения от нормы, стесняться или не понимать их значение.
Объективный анамнез не следует собирать в присутствии больного, поскольку родственники не могут при нем все рассказать. Родителей целесообразно подробнее расспросить об особенностях развития больного в детстве, условия воспитания в семье, характерологические особенности. Врач должен руководить разговором и прерывать попытки навязать ему свое мнение. Иногда ограничиваются сведениями, услышанными от одного лица, в некоторых случаях приходится обращаться к нескольким людей. Следует помнить: полученных от родственников и больного данных не всегда достаточно для диагностирования когда-то перенесенных психических расстройств. Поэтому, собирая объективный анамнез, важно следить за справками из лечебных учреждений, выписками из истории болезни, актами экспертиз и другими медицинскими документами, а иногда характеристиками с места работы или учебы. Это позволяет ретроспективно оценить начало и клинические особенности психического заболевания.
Психическое состояние больного начинают исследовать с момента встречи его с куратором, в процессе установления контакта, сбор жалоб и сведений. Особенности внешнего вида, жалобы, некоторые высказывания или отдельные моменты, взятые из анамнеза, можно использовать для начала целенаправленной разговора и выявить совокупность психических расстройств. При этом следует умело и осторожно пользоваться объективной информацией о психических расстройствах у больного, чтобы не осложнить отношения с близкими и родными. Врач-психиатр со стажем опирается на опыт проведения беседы с больными способом, который позволяет выявить все имеющиеся изменения психики, начинающий же не знает, с чего начать разговор и в каком направлении ее вести. Поэтому при исследовании психического состояния следует соблюдать определенной схемы, с учетом того, что необходимо изучить все сферы психической деятельности.
Если больной слишком возбужден, у него возбуждено сознание, ступор, опрашивают его после того, как улучшится психическое состояние. Но нельзя вступать с пациентом в контакт молчания. Психомоторное возбуждение при обследовании уже само по себе является симптомом психических расстройств (помрачение сознания, ступор и т.д.).
О состоянии сознания свидетельствует способность больного ориентироваться на месте, во временные и собственной личности. Поэтому задают определенные вопросы. Например: "Ваша фамилия, имя, отчество?" "Где вы сейчас находитесь?" "Какой сегодня день, месяц, год?" и т.д..
О расстройствах восприятия судят на основании данных наблюдения за поведением больного, его мимикой и движениями (закрывает уши, нос, прислушивается или присматривается, вынимает что-то изо рта или стряхивает с тела и т.д..). Важно помнить, что на прямой вопрос больной не всегда дает ожидаемый ответ, поэтому во время разговора следует между прочим поинтересоваться, не замечает он каких-то необычных ощущений, не слышит голосов, а когда слышит, когда и какого содержания и т.д..