Подаем схему психиатрической истории болезни. По сравнению с историей болезни соматического больного она имеет ряд особенностей.
1. Паспортные данные: фамилия, имя, отчество; год рождения; национальность; профессия; если инвалид
, то какой группе, место работы, место жительства; кем направлено и кем доставлен в клинику, дата госпитализации диагноз (лечебного учреждения, направившего ; при госпитализации клинический диагноз).
2. Жалобы больного: если удается их собрать, описывают подробно на время курации, а жалобы на время госпитализации переносят в анамнез заболевания; если пациент считает себя здоровым, это тоже надо записать.
3. Объективный анамнез (указать источник, из чьих слов и с каких документов):
а) анамнез жизни: условия и воспитание в семье, психические отклонения и болезни у ближайших родственников; физическое и психическое развитие больного в детстве, школьном и старшем возрасте; успеваемость в учебе; овладения специальности служба в армии, работа; семейную жизнь; особенности характера; перенесенные заболевания; механические и психические травмы; вредные привычки (курение, алкоголь и др.).; сон аппетит; половая функция;
б) анамнез болезни: когда, при каких обстоятельствах, остро или постепенно начались отклонения в переживаниях и поведении больного (подробно описывают, в чем именно это проявлялось - от первых проявлений и течение заболевания), если больной лечился раньше амбулаторно или в психиатрических больницах, то указывают в хронологической последовательности, как протекала болезнь, чем лечили и какие последствия, как это отражалось на отношении больного к семье, на работоспособности и стало непосредственной причиной обращения к психиатру и привело к госпитализации. Во время первого осмотра нужно указать, по чьей инициативе и по какой причине обратились к психиатру или госпитализировали пациента. Должна быть записана не только адрес больного, но и фамилию, имя, отчество, адрес и телефоны его ближайшего родственника. Также следует дать информацию о том, кто доставил больного в психиатрическую клинику. Собирают и подробно описывают историю жизни и болезни психически больного (объективный анамнез).
4. Субъективный анамнез: собирают у самого больного сведения о его жизни и болезнь, только акцент делают на субъективных переживаниях. Записывают только те данные, которые дополняют или отрицают объективный анамнез.
5. Соматическое состояние: результаты исследования органов и систем (расспросы, пальпация, перкуссия, аускультация). Обращают внимание на строение тела, патологические изменения, телесные повреждения, лихорадочное состояние.
6. Неврологическое состояние: результаты полного неврологического исследования, как ведется в неврологической клинике. Особое внимание обращают на симптомы поражения головного мозга, черепномозкових нервов, оболочек мозга (афазия, дизартрия, расстройства почерка, походки, праксиса, нападения, ригидность затылочных мышц, менингеальные симптомы Кернига, Брудзинсь кого и др..).
7. Лабораторные и другие параклинические исследования: клинические анализы крови и мочи, анализ спинномозговой жидкости, рентгенологические и серологические, биохимические исследования, экспериментально-психологические, нейрофизиологические, электрофизиологические и другие специальные методы (исследование глазного дна, ЭКГ, ЭЭГ и т.д.).
8. Психическое состояние. Исследуют состояние психики больного по определенному плану:
а) внешний вид (одежда, прическа, украшения);
б) особенности контакта - активный, пассивный, легкий в общении, затруднен, производительный (адекватно отвечает на вопросы, раскрывает тему), формальный, не контактирует (не отвечает или отвечает не по сути)
в) состояние сознания - ориентация относительно места, времени, в среде, окружающей и собственной личности;
г) ощущения, восприятия и их расстройства - ослабление, усиление, искажение ощущений (зрительных, слуховых, вкусовых, обонятельных, тактильных, положение тела в пространстве, интероцеп-ных). Сенестопатии, метаморфопсии, расстройства схемы тела. Иллюзии и галлюцинации (за органами чувств). Настоящие галлюцинации и псевдо. Психический автоматизм (синдром Кандинского - Кле-Рамбо). Дереализация и деперсонализация;
д) расстройства внимания - пассивная и активная внимание (объем, концентрация, избирательность, устойчивость, переключение, усиление, ослабление, искажение);
е) память и ее расстройства - гипермнезия, Гипомнезия, амнезия (антероградная, ретроградная, антероретроградна), парамнезии (псевдореминисценции, конфабуляции, криптомнезии)
е) мышления и его нарушения - типа мышления (конкретное, абстрактное) расстройства по темпу (ускоренное, замедленное), форме (расщепленное, Паралогическое, резонерскими, детализированное), содержанию (навязчивые, сверхценные и бредовые идеи), их смысл ( отношение, преследования, воздействия, отравления, овладевания, ревности, величия, изобретательства, эротические, богатства, самоуничижения, самообвинения, греховности, ипохондрические, нигилистические и т.п.);
ж) расстройства интеллекта. Устанавливают несоответствие между запасом знаний и образованием и жизненным опытом. Определяют способность к мыслительных операций, в частности к анализу (разделение понятий на составные части), синтеза (объединение частей в единое целое), сравнения (что общее и чем отличаются, например, самолет и птица), обобщения (яблоко, груша, слива ), абстракции (понимание переносного смысла пословиц, метафор, крылатых выражений и т.д..), а также к конкретизации (применение абстрактных суждений в конкретной ситуации). Важно также выяснить, критически пациент оценивает собственный болезненное состояние;
з) расстройства эмоциональной сферы - по силе (эйфория, депрессия, апатия, эмоциональная тупость, паралич эмоций), подвижностью (лабильность, слабость, торпиднисть), адекватностью (неадекватность, амбивалентность, фобии, дисфории, патологический аффект); какое настроение - болезненно повышенный, сниженный, индифферентный, неустойчив;
и) расстройства мотивационно-волевой сферы и инстинктов: гипо-Були (снижение активности) абулия (отсутствие активности) Гипербулия (повышение активности) Парабулия (ступор, мутизм, негативизм активный и пассивный) стереотипия (движений, речи, персеверация, вербигерация) каталепсия; восковая гибкость; эхолалия; эхопраксия; импульсивные действия; навязчивые состояния. Усиление инстинктов (агрессия, булимия, гиперсексуальность), ослабление (отсутствие самозащитных реакций, анорексия, фригидность), искажения (суицидальные действия, самоповреждения, копрофагия, половые извращения, мазохизм, садизм, педофилия, эксгибиционизм и др.)..
В психиатрической истории болезни описанию психического состояния уделяется особое внимание, потому что в нем раскрывается психопатологическая симптоматика. Его начинают после полного клинического обследования, анализа и оценки выявленных симптомов, определения особенностей структуры ведущего психопатологического синдрома.
При описании психического статуса, в отличие от его исследования, обычно не соблюдают определенной схемы. Начав описание из общего вида больного, его позы, поведения, особенностей контакта, ориентации в окружении и собственной личности, затем подробно останавливаются на ярких проявлениях психопатологической симптоматики (например, особенностях расстройств эмоций, мышления). При этом очень важным условием объективного отражения психического статуса больного является не констатация, а описание конкретных проявлений нарушения психической деятельности. Обращают внимание на особенности поведения больного, выражение лица, движение, содержание бредовых мыслей. Приводят характерные высказывания больного. Не желательно пользоваться психиатрической терминологии вроде "больной депрессивный", "у больного выявлено слуховые галлюцинации", "выражает бредовые идеи ревностно-щей" и т.п..
Только после детального описания психопатологических симптомов кратко указывают на отсутствие других признаков нарушения психической деятельности (сознание сохранено, память не нарушена, интеллект соответствует образованию и жизненному опыту и т.д.). В конце описания подробно обосновывают синдромологичний диагноз с акцентом на индивидуальных особенностях психопатологических симптомов. При этом пользуются психиатрическими терминами и рядом (в скобках) отмечают, проявлениях психических расстройств дали основание квалифицировать именно этот симптом.
9. Диагноз и его обоснование. На основании результатов полного клинического обследования, анализа жалоб больного, субъективного и объективного анамнеза жизни и болезни, результатов сомато-неврологического исследования, лабораторных данных и методов параклинического исследования (психологических, электрофизиологических) обосновывают диагноз заболевания. (Указывают также на сопутствующие недуги - без их детального обоснования.)
10. Дифференциальный диагноз. Дифференцируют основную болезнь от других психических расстройств, подобные за клиникой или течением выявленным у больного психопатологических проявлений. При этом сначала приводят общие, общие симптомы для этой пары болезней, а затем пересчитывают дифференциальную разницу.
11. Заключительный диагноз пишут после того, как коротко приведут данные, которые непосредственно касаются основной болезни. Указывают также сопутствующие заболевания (без обоснования).
12. Дневники. их ведут при курации. Записывают высказывания больного, выводы после наблюдения за его поведением, дают перечень консультаций, лабораторных данных и внесенных в лечебные мероприятия изменений.
13. Лечения. Описывают все методы, которыми лечат пациента. В случае необходимости приводят также рецепты использованных психотропных препаратов.
14. Прогноз. Приводят рассуждения куратора о ходе этой болезни у этого пациента, высказывают предположение о дальнейшем его жизнь.
15. Медико-социальная, военная, судебно-психиатрическая экспертизы.
16. Эпикриз. При выписке пациента историю болезни завершают эпикриз, в котором куратор кратко приводит все сведения (анамнестические, клинико-цсихопатологични, лабораторные и др.)., Из которых следует диагноз, указывает методы, его последствия, прогноз болезни и трудовые рекомендации. Копия эпикриза служит медицинским документом, который направляют в ПНД по месту жительства больного и на запрос других психиатрических учреждений. Психиатрическая история болезни является не только медицинским и научным, но и юридическим документом. (После каждой записи ставит подпись куратор, консультант или члены ВКК т.д..) Ее выдают только по требованию прокурора или суда под расписку их представителя.