Нормальное положение и поддержка матки, влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки зависят от взаимодействия
костных, мышечных и соединительнотканных элементов таза. Эта система поддержки является трехмерной, и нарушения в одной из ее звеньев приводят к разрушению в других вследствие изменения тазовой анатомии. Понимание нормальных анатомических соотношений необходимое для лечения тазовых пролапса (17.1).
В течение эволюции женский таз приспособился к прямохождению и выполнения репродуктивной функции. Пояснично-крестцовый лордоз позвоночника у женщин способствовал тому, что задняя часть тазового входа на 60 ° выше, чем нижняя. Более вертикальная ориентация тазового входа способствует большей нагрузке на симфиз, чем на выход таза и урогенитальную диафрагму.
Мышцы тазовой диафрагмы создают первичную поддержку таза (17.2-17.5). Они покрывают выход таза и вместе объединяются под названием леватора {mm. levatores ani), или леваторного ремня (леваторного слинга). В рамках этой диафрагмы является урогенитальный отверстие, настолько велик, что позволяет рождения ребенка. Этот потенциально большой дефект объясняет сложность проблемы тазовых пролапса. Наиболее медиальная часть тазовой диафрагмы образуется лобково-прямокишечной (пуборектальнимы) мышцами - мышечной чертой урогенитального отверстия. Акушерская ось таза проходит через урогенитальный отверстие медиально от пуборектальних мышц. В вертикальном положении женщины пуборектальни мышцы являются горизонтальными и пальпируются как 2-2,5-сантиметровые пучки поперечно-полосатых мышц с каждой стороны дистальной трети влагалища. При достаточной иннервации и контракции пуборектальни мышцы закрывают дистальную часть влагалища и смещают прямую кишку кпереди. Формируя основную часть тазовой диафрагмы, пуборектальни и подвздошно-прямокишечные (илиоректальни) мышцы покрывают заднюю и латеральную части выхода таза. Верхнее прикрепления подвздошно-копчиковых (илеококцигеальних) мышц является важным ориентиром в тазовой анатомии. Прикрепление подвздошно-копчиковой мышцы образует утолщение париетальной фасции тазовой стенки, следует от седалищных остей сзади к лобкового треугольника впереди. Эта линия прикрепления называется arcus tendineus levator апе, или мышечной арки. Ниже этой арки находится утолщение париетальной фасции внутри клубово- копчиковой мышцы - arcus tendineus fascia pelvis - фасциальная арка, или белая линия. Эта структура является местом латерального прикрепления пубоцервикальнои фасции и проксимальной части ректовагинальные перегородки. Белая линия выполняет функцию латеральной поддержки средней части влагалища. Паравагинальным и проксимальные параректальные дефекты локализуются медиально от белой линии. При вертикальном положении пациентки белая линия почти горизонтальная, а в литотомичний позиции - почти вертикальная.
Во время паравагинальным репарации белая линия пальпируется между седалищными остями и лобковой дугой. Другое фасциальная утолщение, проходит сзади от белой линии и служит латеральной поддержкой дистальной части ректовагинальные перегородки и задней части влагалища, получило название ректовагинальные фасции (17.6). Выше мышечной арки размещается верхняя часть внутреннего затульного мышцы и париетальной Запирательный фасции. Внутренний запирательный мышцу считается тазовым, потому что образует латеральный край верхней части таза ниже пограничной линии (linea terminalis). Сзади тазовое дно покрыто копчиковой мышцы и связанной с ними сакроспинальна связкой. Эти структуры проходят между седалищными остями и копчиком. Задняя часть таза покрыта грушевидной мышцы. Срединное соединение леватора образует относительно прочный узел соединительной ткани между копчиком и анусом - леваторну пластинку, или медиальный шов. При вертикальном положении тела эта пластинка имеет горизонтальную ориентацию. Влагалище и прямая кишка поддерживаются внутритазовым фасцией прямо над леваторною пластинкой. Вследствие ослабления лобково-копчиковых и подвздошно-копчиковой мышцы леваторна пластинка провисает и опускается, что вызывает открытие генитального отверстия, как во время дефекации. Увеличенное отверстие изменяет нормальную горизонтальную ось проксимальной части влагалища на более вертикальную, что способствует пролапса.
Пудендальний (срамной) нерв - важный моторный и сенсорный нерв тазового дна и промежности (17.7). Он опускается с участка позади седалищных остей под сакроспинальна связкой в канал Алкок (Alcock), расположенной в ишиоректального ямке вблизи нижней фасции тазовой диафрагмы. В этой области пудендальний нерв испытывает большого сжатия и растяжения при прохождении плода родовым каналом. Мышцы тазовой диафрагмы при естественных родов также сжимаются и растягиваются, иногда случается разрыв леватора. Нейропатия пудендального нерва и миопатия леватора являются важными факторами риска тазовых пролапса.
Соединительная ткань таза объединяется под названием внутритазовым фасция (fascia endopelvica). Эта фиброеластична соединительная ткань содержит разное количество гладких мышц и обеспечивает поддержку срединных тазовых органов и их прикрепления к стенкам таза. Только яичники и маточные печки не имеют этой поддержки. В разных участках внутритазовым фасция имеет свои особенности. Она образует ареолярного ткань, способную к растяжению, нейроваскулярные футляры, перегородки и связи, разделяющие
тазовые органы. В центре таза висцеральная брюшина покрывает срединные структуры и не имеет прямого контакта с тазовым дном. Этот неравный пространство между тазовой диафрагмой, мышечной стенкой таза и висцеральной брюшиной покрывает внутритазовым фасция (17.1-17.8), которая разделяется на три части: париетальная, висцеральная и глубокая внутритазовым соединительная ткань.
Париетальная фасция является относительно плотной мембраной, покрывающей скелетные мышцы боковой стенки таза (17.1). Она подобна по форме, структуре и функции к другим париетальных фасций тела.
Висцеральная тазовая фасция рыхлая, эластичная, образует футляры центральных тазовых органов (17.2).
Глубокая внутритазовым соединительная ткань очень важна для тазовой хирургии. Эта структура является продолжением ретроперитонеальным соединительной ткани, которая идет от диафрагмы в верхней части живота к тазовой диафрагмы и включает брыжейку кишечника и связи верхней части живота - в общей сложности шесть связь, две перегородки и одно кольцо.
Шесть перицервикальних связь образуют паракольпиум (17.3-17.5, 17.8-17.10). Эти структуры служат для поддержания шейки матки в задней части таза и размещения влагалища над леваторною пластинкой.
Две перегородки, или фасции (17.6, 17.7; 17.6; 17.11) - пубоцервикальна и ректовагинальные - локализуются в глубокой внутритазовым соединительной ткани. Эти конденсаты фиброеластичнои соединительной ткани тесно контактируют с вагинальным эпителием и висцеральной фасцией прилегающих структур. Если перегородки и их поддержка интактные, то оси влагалища и прямой кишки имеют угол 130 °, открытый назад к передней точки своего прикрипленння над леваторною пластинкой. Дистально от пуборектальних мышц влагалище почти вертикальной, когда она проходит через урогенитальный вход. Проксимальные 2/3 влагалища почти горизонтальные, подвешиваются над леваторною пластинкой. Нормальная ось влагалища ориентирована вверх и назад, в проекцию центра четвертого крестцового позвонка. Это участок, откуда берут начало крестцово-маточные связки.
Перицервикальпе кольцо (17.8) - единственная локализация, где все структуры глубокой внутри- тазовой соединительной ткани конвертируют (сходятся). Можно утверждать, что целью тазовой реконструкции является восстановление анатомии перицервикального кольца параметров, образованный кардинальными и крестцово-маточными связками, предоставляет основную поддержку матке. На уровне наружного зева прикрепления матки и влагалища к стенке таза обеспечивает паракольпий, отвечающий за поддержку свода влагалища после гистерэктомии.
Вследствие того, что шейка матки локализуется вблизи передней стенки влагалища, пубоцервикальна перегородка является короче ректовагинальные перегородку на длину перицервикального кольца. Если шейка матки с ее анатомической поддержкой отсутствует, то не существует анатомического метода реконструкции проксимальной вагинальной поддержки (постгистеректомични пролапс).
Трехмерная структура внутритазовым фасции образует так называемые аваскулярные потенциальные тазовые пространства: 1) превезикальний; 2) паравезикальний;
3) везиковагинальний; 4) везикоцервикальний; 5) ректовагинальный; 6) параректальных; 7) ретроректальний. Эти пространства предоставляют хирургу доступ к важным структур в глубине таза и является анатомическими ориентирами при гинекологических вмешательствах.
Загрузка...