Эта операция может быть выполнена абдоминальной и лапароскопическим доступом.
Абдоминальная кольпосуспензия за Берч. Пациентку укладывают в положение на спине, «лягушачье» положение или ноги удерживают в стременах. Переднюю брюшную стенку, промежность и влагалище обрабатывают антисептическими растворами; операционное поле обкладывают стерильным бельем. Мочевой пузырь дренируют катетером Фолея для облегчения идентификации шейки мочевого пузыря. Переднюю брюшную стенку раскрывают поперечным надлобковым сечением по Пфанненштилю или Черни. Если планируются интраперитонеальная операции, брюшину оставляют открытой до окончания залобкового вмешательства. Залобковий или ретропубарний, пространство (Ретциуса) открывается близко к задней поверхности лобковой кости. Пределами его спереди есть симфиз, сверху - верхняя ветвь лобковой кости, боковые стенки образованы лобковой костью и внутренним Запирательный мышцей (22.3). Рукой хирург осторожно мобилизует мочевой пузырь и уретру вниз (22.4). Диссекции по средней линии избегают для защиты деликатной мускулатуры уретры и уретровезикального соединения от хирургической травмы. Основное внимание обращают на ткани с обеих сторон уретры. Указательный и средний пальцы недоминантного руки хирург вводит во влагалище на одной стороне от проксимальной части. С помощью двух тупфером осторожно отводят мочевой пузырь в противоположную сторону (22.5). Окружающий залобковий жир осторожно удаляют тупферами. Эта диссекция облегчается, если хирург поднимает уретровезикальне соединения пальцами, расположенными во влагалище. Диссекции продолжают до визуализации блестящей пубоцервикальнои (периуретральных) фасции и вагинальной стенки. Этот участок является чрезвычайно васкуляризированной тонкостенной венозным сплетением (Санторини), которое следует сохранить. Положение уретры и нижнего края мочевого пузыря определяется пальпацией катетера Фолея или частичным расширением мочевого пузыря для нахождения его закругленного края вблизи передней стенки влагалища.
Диссекция проводится билатерально от уретры до достижения мобилизации влагалища. Палец во влагалище поднимает переднюю вагинальную стенку вверх и вперед. По два шва, которые абсорбируются, с отсроченным рассасыванием или такие, которые не абсорбируются (№ 0-
1) накладывают билатерально через переднюю стенку влагалища (22.6). Каждый конец двойной лигатуры проводят через связи Купера (22.7). Глубокое наложения этих лигатур латерально от шейки мочевого пузыря является важным для обеспечения оптимальной поддержки и профилактики ненужного искажения или поднятия уретры, что может приводить к послеоперационной дисфункции или задержки мочи. Дистальный шов накладывается на 2 см латерально от проксимальной трети уретры, а проксимальный шов - примерно на 2 см латерально от стенки мочевого пузыря или более проксимально на уровне уретровезикального соединения. Швы накладывают через всю толщу стенки влагалища, за исключением эпителия, над пальцем хирурга, введенным во влагалище. Все четыре угла лигатуры выходят снаружи от связи Купера. Первыми (также при асистенции пальца, введенного во влагалище), завязывают дистальные швы, затем - проксимальные. Кровотечение из венозного сплетения прекращают тампонирования или наложением лигатур.
Лапароскопическая кольпосуспензия за Берч. Операцию выполняют под общей анестезией. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея и после опорожнения мочевого пузыря впрыскивают 30 мл раствора индигокармина. Выполняют 10-миллиметровый разрез для введения лапароскопа и четыре 5-миллиметровые разрезы (22.8).
Пациентку укладывают в 20 ° положение Тренделенбурга. Выполняют все необходимые процедуры: гистерэктомию, кольпосуспензию, реконструкцию энтероцеле и ректоцеле. Заднее пространство Дугласа облите- руют по любой методике (Мошковица т.д.). Лапароскопическим ножницами выполняют поперечный разрез париетальной брюшины на 2-2,5 см над симфизом между двумя латеральными пупочными связями (22.9, а). Проводят диссекции брюшины с передней абдоминальной стенки по направлению к лобковой кости, не доходя 2-2,5 см до уретры. Залобковий пространство (Ретциуса) открывают. Анатомическими ориентирами являются симфиз, связка Купера, аберрантных Запирательный (обтураторных) сосуды, запирательный отверстие, Запирательный нейроваскулярные структуры, arcus tendineus fascia pelvis, arcus tendineus fascia levator апе (рис.
22.9, б). Паравагинальным жир удаляют для содействия фиброза и образованию рубца. Мочевой пузырь мобилизуют медиально, идентифицируют блестящую белую пубоцервикальну фасцию с обеих сторон уретры. Во время диссекции и мобилизации мочевого пузыря стараются не травмировать парауретральные сосудистое сплетение. При необходимости гемостаза достигают биполярной электрокоагуляцией или наложением швов.
Четыре лигатуры из материала, не абсорбируется (Gore-Tex), используются для поднятия вагинальной стенки вперед и фиксации ее на связь Купера (22.9, в). Пару швов накладывают на уровне средней части уретры и уретровезикального соединение на расстоянии около 2 см от них. Дважды прошивают переднюю вагинальную стенку (без слизистой оболочки) и проводят лигатуры через связи Купера на ипсилатерально стороне над швом передней влагалищной стенки. При наложении швов ассистент или хирург вводит во влагалище указательный и средний пальцы, поднимая уретровезикальне соединения. После наложения швов их завязывают с помощью экстракорпоральной техники, помогая пальцами, введенными во влагалище. Чрезмерное натяжение швов может привести к искажению уретры. Залобковий пространство промывают раствором Рингера, контролируют гемостаз биполярной коагуляцией Брюшину зашивают лигатурой, что абсорбируется (№ 2-0). Залобковий пространство не дренируют. Цистоскопию выполняют для контроля отсутствия пенетрации шовный материал стенки мочевого пузыря. Можно выполнить пробу с внутривенным введением индигокармина (5 мл индигокармина с 10 мг лазикса) для проверки сохранности мочеточников. В мочевой пузырь вводят надлобковый катетер.
Частота осложнений лапароскопической залобковои кольпосуспензии за Берч составляет 7,1%, из которых травма мочевого пузыря - 2,1%; задержка мочи - 2,1%; обструкция мочеточника - 0,5%; нестабильность детрузора - в 2,1%; гематурия - 0,5%.
Большинство пациенток выписывают на вторые сутки после операции. Надлобковый катетер удаляют при количестве резидуальной мочи менее 50 мл при трех последовательных мочеиспускании. Женщины возвращаются к работе через 2 нед после операции.
Лапароскопическая кольпосуспензия за баллами - Берч помогает сохранить функциональную длину уретры и увеличить уретральный давление закрытия. Подготовка к операции и раскрытия залобкового пространства выполняется так же, как при кольпосуспензии за Берч. Однако в отличие от нее, осуществляют полную диссекции шейки мочевого пузыря и уретры к симфизу для экспозиции шейки мочевого пузыря, средней и проксимальной частей уретры (22.10). Два-три шва Балла (№ 3-0), которые абсорбируются, накладывают с обеих сторон на периуретральных ткани (паравагинальным фасцию) на уровне проксимальной и средней части уретры и завязывают над ней. Проксимальный шов выполняют на уровне баллона Фолея и завязывают на уровне уретровезикального соединения. Две пары швов Берч накладывают с обеих сторон уретры и прикрепляют на связь Купера, избегая излишнего натяжения швов Балла. В конце процедуры выполняют уретроцистоскопия для проверки отсутствия шовного материала в уретре и мочевом пузыре и сохранности мочеточников.
Операция Маршалла - Марчетти - Крантц. Пространство Ретциуса открывают, как описано выше. Недоминантный рука хирурга размещается во влагалище для асистенции периуретральных диссекции. Периуретральных жир удаляют так же, как при кольпосуспензии за Берч.
Швы, абсорбируются, с отсроченным рассасыванием или которые антациды накладывают у правого и левого углов уретры (билатерально), вблизи уретровезикального соединения, параллельно шейки мочевого пузыря. Над пальцем хирурга, введенным во влагалище, проводят укалывания через всю толщу влагалищной стенки, за исключением эпителия. После наложения лигатуры на стенку влагалища уретру фиксируют до надкостницы симфиза на уровне, где шейка мочевого пузыря контактирует с лобковой костью. Точка фиксации уретры к симфизу определяется поднятием уретровезикального соединения двумя пальцами хирурга, введенными во влагалище. Иглу проводят медиально и латерально через надкостницу, а лигатуру завязывают на пальцы хирурга, введенном во влагалище (22.11).