Качественные нарушения чувствительности - это неправильное, искаженное восприятие экзогенных факторов или
субъективные расстройства чувствительности при отсутствии внешних раздражителей. Среди качественных нарушений чувствительности различают: а) дизестезии - неправильное восприятие внешнего раздражителя, например, холод воспринимается как тепло и наоборот; б) полиестезию - восприятия одиночных раздражений как многочисленных; в) синестезии - ощущение раздражения не только на месте его нанесения, но и в других участках; г) парестезии - ненормальные ощущения (онемение, жара и др.), возникающие без внешнего раздражителя.
Нарушение чувствительности у детей встречается при полиомиелите, менингите, гемиплегии и многих других неврологических заболеваниях.
У детей первых месяцев жизни достаточно трудно или даже невозможно выявить патологические нарушения координации движений. В норме движения ребенка в этот период некоординированы, предметы она принимает неуклюже, совершает много лишних движений. Но уже с 5-6 месячного возраста целенаправленные движения становятся более точными и соразмерными. К концу первого года жизни динамическая координация простых движений становится достаточно стабильной и правильной. Но все-таки в течение первых лет жизни движения у детей неточны и несоразмерны вследствие незрелости церебральных структур, регулирующих координацию движений.
Координацию движений у детей, особенно первых месяцев и лет жизни, оценивают путем обычного наблюдения за ними во время их игры, выполнения определенных навыков и упражнений.
Более точно координацию движений проверяют с помощью специальных проб, но их применяют у детей только старше 2-3 лет. Для выявления нарушения координации произвольных движений (динамическая атаксия) используют такие пробы.
Пальце-носовую: ребенок поднимает вытянутые вперед руки, а потом закрывает глаза и попеременное кончиком указательного пальца правой и левой рук должна попасть в кончик носа. У здоровых детей движения точны, и промахи в пальце-носовой пробе отсутствуют. У детей с нарушением динамической координации движений, то есть у больных с динамической атаксией, наблюдаются промахи.
Пяточно-коленную: ребенок лежа на спине с закрытыми глазами должна поставить пятку одной ноги на колено другой и провести ее по голени с небольшим нажимом, а затем выполнить это другой ногой. При наличии динамической атаксии ребенок не может попасть пяткой в колено и наблюдается соскальзывания ее с голени.
Пробу на диадохокинез: ребенок вытягивает руки вперед и делает быстрые движения кистями (супинация-пронация). У здоровых детей движения координированы, а при наличии атаксии вследствие поражения мозжечка наблюдаются нерегулярные, некоординированы, замедленные движения кистей рук (адиадохокинез).
Функцию поддержания равновесия и статическую (локомоторной) атаксию выявляют с помощью пробы Ромберга, которую выполняют в двух модификациях.
Простая проба Ромберга: ребенку предлагают стать так, чтобы пятки и носки ног были сведены, руки вытянуты вперед, а глаза закрыты.
Осложнена проба Ромберга: ребенку предлагают стать так, чтобы стопы ног были на одной линии, а руки вытянуты вперед и глаза закрыты.
Здоровые дети могут устоять при пробе Ромберга, тогда как при статической атаксии, в результате поражения мозжечка, больные не могут удержать равновесие, покачиваются и даже падают. Поэтому врач, стоя позади ребенка, должен обязательно при необходимости поддержать ее.
Достаточно сложным моментом неврологического обследования детей является исследование состояния вегетативной нервной системы, что обусловлено большим количеством функций, которые она выполняет. Для того чтобы получить целостное представление о вегетативный тонус, вегетативную реактивность и обеспеченность, необходимо провести комплексное исследование вегетативной нервной системы с использованием различных инструментальных методов. В клинической практике целесообразно пользоваться простыми, но информативными методиками, которые дают возможность в общем оценить состояние вегетативной нервной системы.
Клиническая оценка состояния вегетативной нервной системы у детей включает осмотр, пальпацию и специальные методики.
При осмотре обращают внимание на зрачки и радужную оболочку, цвет кожи, ее сосудистый рисунок, влажность, потливость, температуру кожи и рук, саливацию, а также наличие вегетативных пароксизмов и их характер (симпатико-адренало, вагоинсулярных, смешанные). Затем обязательно определяют пульс, артериальное давление (систолическое, диастолическое) и частоту дыхания.
Важное значение для оценки вегетативного статуса у детей имеет исследование дермографизма. Его вызывают путем штрихового раздражения кожи рукояткой неврологического молоточка (или другим тупым предметом или пальцем) в области m.pectorales major на уровне II-IV ребер. В ответ на раздражение появляется реакция сосудов кожи в виде белого, красного или набухшего дермографизма. Оценку вегетативного тонуса осуществляют по скорости ответной реакции, по характеру (белый, красный, набухший), интенсивностью (по ширине полосы) и продолжительности.
На месте раздражения реакция кожи появляется через 5-20 с, ширина полосы в норме составляет 0,5-1 см и продолжается в течение 2-5 мин (и даже больше).
Белый дермографизм указывает на повышенный тонус сосудов и преимущество симпатической иннервации, а красный - на пониженный тонус и повышенную функцию парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Иногда красный дермографизм вследствие местного отека может быть набухший. Это возникает в результате значительного расширения сосудов кожи, их повышенной проницаемости и указывает на значительную парасимпатическую реакцию.
Предложено также много других методов оценки состояния вегетативной нервной системы у детей (кардиоинтервалографии, клиноортостатична проба и др.), Но они используются только в специализированных отделениях.
Заканчивается неврологическое обследование выявлением специфических и объективных симптомов и рефлексов, сопровождающие различные патологические состояния и заболевания нервной системы у детей. С клинической точки зрения, прежде всего, необходимо исследовать так называемые менингеальные симптомы, которые возникают рефлекторно при раздражении, воспалении и отека оболочек мозга и корешков спинномозговых нервов. В их основе лежит гипер продукция ликвора, что вызывает повышение внутричерепного давления. Чаще всего это наблюдается при менингите. К менингеальных симптомов относятся:
1. ригидность затылочных мышц: ребенку, которая лежит на спине, врач левой рукой фиксирует грудь, слегка нажимая на них, а правую руку подводит под голову и пытается нагнуть голову вперед по направлению к груди (рис. 34). У здорового ребенка ч такое сгибание совсем легкое, свободное и безболезненное. У больного ребенка такая попытка причиняет боль, затруднена, а иногда даже невозможно из-за напряжения мышц шеи.
2. Симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний) исследуются в положении ребенка на спине с вытянутыми нижними конечностями:
а) верхний - при пассивном сгибании головы вперед у больного ребенка наблюдается быстрое рефлекторное ("защитное") сгибание обеих нижних конечностей в тазобедренном и коленном суставах (ноги будто подбрасываются)
б) средний - нажатия ребром ладони на область лона у больного ребенка вызывает сгибание нижних конечностей в тазобедренном и коленном суставах;
в) нижний - при пассивном сгибании одной ноги у больного ребенка в тазобедренном и коленном суставах самопроизвольно сгибается друга.
3. Симптом Кернига: положив ребенка на спину, врач пытается выпрямить ногу, которая предварительно была согнута в тазобедренном и коленном суставах под прямым (90 град.) Углом (рис. 35). У здорового ребенка такое движение происходит легко и без боли. При положительном же симптоме Кернига такое разгибание больной и не удается (угол между бедром и голенью при разгибании ноги не более 135 град.).
4. Симптом Ласега: ребенок лежит на спине с выпрямленными ногами, и врач пытается пассивно максимально согнуть (попеременное) ногу в тазобедренном суставе. Симптом считается положительным, если выпрямленную ногу через боль, возникающая, нельзя согнуть более чем на 60-70 град.