Восходящий отрезок толстой кишки занимает положение в правой, а нисходящий - в левой боковых участках
живота. Причем на всем своем протяжении эти отделы толстых кишок размещены на мягкой подкладке, мешает пальпации. Поэтому для обследования восходящей и нисходящей частей толстой кишки применяют бимануальной пальпации, предложенную профессором Н.Д.Стражеско (1922), а не профессором В.Х.Василенко, как это ошибочно указывается в некоторых учебниках.
Для этого левую руку кладут на поясницу, а правой рукой проводят пальпацию согласно общим правилам глубокой скользящей пальпации. Размещают полусогнуты в фаланговых суставах пальцы правой руки параллельно восходящей или восходящей кишке и смещают кожу по направлению к пупку. Затем во время выдоха, используя дыхательные экскурсии и расслабление брюшного пресса, окунают пальцы в заднюю стенку брюшной полости и скользят по ней наружу.
При пальпаторном обследовании указанных частей толстой кишки обращают внимание на форму, величину, положение, свойства и стенок, степень подвижности, болезненность и те акустические явления, которые возникают при пальпации.
Пальпации печени. В зависимости от цели обследования используются два вида пальпации печени: поверхностная скользящая и диафрагмально-инспираторная.
Поверхностная скользящая пальпация по методике профессора Н.Д.Стражеско используется для ориентировочного определения положения нижнего края печени и оценки поверхности увеличенной печени.
Диафрагмально-инспираторная пальпация по методике профессора В.П.Образцова используется для более точного определения нижнего края печени и оценки его состояния.
Методика скользящей пальпации печени заключается в следующем. Больной лежит на спине без подушки, ноги слегка согнуты в тазобедренном и коленном суставах. Руки больного вытянуты вдоль туловища. Пальцы (II-V) правой руки, находятся на одной линии, врач ставит под реберной дугой и, немного нажав на переднюю брюшную стенку, выполняет легкий скользящее движение сверху вниз. На месте, где кончается печень, то есть где проходит и край, образуется ощущение изменения сопротивления подлежащих тканей. При этом скользящими движениями необходимо также почувствовать всю доступную пальпации поверхность печени.
Скользящая пальпация применяется преимущественно у детей грудного и раннего возраста, так как у детей до 5-7 лет печень, как правило, на 1-2 см выступает из-под реберной дуги.
Диафрагмально-инспираторная пальпация печени осуществляется благодаря тому, что во время вдоха сокращается диафрагма, и печень при этом смещается вниз. Как известно, задний край печени, фиксированный к диафрагме и нижней полой вены, ограничивает ее подвижность, и поэтому при опускании печень поворачивается вокруг поперечной оси передним краем вниз.
По технике выполнения диафрагмально-инсипираторна пальпация печени является бимануальная. Она включает четыре основных элемента:
1) правильное положение обследований ребенка;
2) установка рук на исходную позицию;
3) погружение пальцев в брюшную полость во время выдоха ребенка на небольшую глубину, как правило, не более 2-3 см;
4) ребенка просят сделать глубокий, но не резкий вдох животом, а врач задерживает руку на предыдущей глубине и сопротивляется выталкивающей действия мышц брюшной стенки. В начале вдоха край печени, опускаясь, попадает в "карман", которая образуется над кончиками пальпируемая пальцев правой руки. Но затем повышенное внутрибрюшное давление, преодолев сопротивление, выталкивает руку в исходное положение. Одначасно край печени выскальзывает из "кармана" и обходит кончики пальцев с тыльной стороны на противоположную. В этот момент определяют локализацию и свойства края печени.
Приводим технику диафрагмально-инспираторной пальпации печени в дословном изложении профессора В.П.Образцова (1914).
"Больной с открытым животом ложится горизонтально на спину, с слегка приподнятой на невысокой подушке головой, с приведенными к туловищу плечами и с возложенными на груди руками. Плечи приводятся к туловищу для того, чтобы затруднить больному пользования при дыхательные расширении груди большими дыхательные мускулами (mm .pectorales majores), которые прикрепляются к плечевым костей, и тем заставить его при глубоком дыхании использовать грудочеревну перепонку, которая при сокращении, особенно усиленном, сдвигает вниз органы, лежащие под ней.
Врач садится на стул рядом кровати или дивана больного, лицом к нему, кладет ладонь и последние четыре пальца левой руки на правую поясничную область и отчасти последние два ребра, а большим пальцем левой руки сжимает реберную дугу впереди. Сжатия левой рукой правой поясничной области подает вперед заднюю брюшную стенку; сжатия реберного края большим пальцем имеет вообще препятствовать расширению грудной клетки.
Ладонь правой руки плашмя кладется с вытянутой вторым-пятым пальцами (передние пальцы при этом немного сгибаются), окончание которых, лежа на одной линии, заходит за край правой реберной дуги.
Установив пальцы обеих рук, предлагают больному сделать глубокое вдыхание. Вместе с дыхательные сокращением диафрагмы передней, нефиксированный край печени обязательно двигаться вниз. Но это движение при указанной выше установке обеих исследующих рук будет происходить с некоторыми трудностями, а именно: сковзячы под влиянием сокращения диафрагмы сначала по и поверхности или по задней поверхности брюшной стенки, край печени попадает в искусственную карман, образуемую нажатием брюшной стенки исследуя пальцами. Он становится спереди их ногтевых поверхностей, но под влиянием дальнейшего сокращения диафрагмы ускользает из кармана, обходит верхушку исследующих пальцев, и, опускаясь дальше вниз, проходит через брюшную стенку в соприкосновение с пучками исследующих пальцев, становясь позади них ".
Таким образом, при проведении диафрагмально-инспираторной пальпации печени необходимо:
1) начинать пальпацию на уровне пупка или несколько ниже. Причем чем младше возраст ребенка, тем ниже нужно начинать пальпацию;
2) если поставлены на определенной высоте пальцы не встречают при диафрагмальном дыхании края печени, то постепенно (на 1 см) двигаться вверх и, не встречая печеночного края, двигаться еще на 1 см выше и т.д. Такие движения осуществлять последовательно, пока не пропальпуеться край печени
3) осуществлять пальпацию снаружи от прямых мышц живота, где брюшная стенка более поддающаяся. Это топографически почти соответствует lin.medioclavicularis dextra;
4) линия пальпируемая пальцев правой руки должна быть параллельна краю печени.
При пальпации нижнего края печени необходимо обратить внимание на его локализацию, форму (острый, закругленный), консистенцию (мягкий, твердый), характер (ровный, неровный) и болезненность. Для оценки состояния поверхности печени, если она выступает из-под реберной дуги, пальцами правой руки проводят скользящие движения по ней. При этом определяют также ее консистенцию, характер (ровная, холмистая или горбатый) и болезненность при пальпации.
У здоровых детей до 5-7-летнего возраста нижний край печени может на 1-2 см выступать из-под реберной дуги, тогда как у детей старше 7 лет, находиться на уровне реберной дуги. Нижний край печени у здоровых детей острый, мягко-эластичный и не чувствителен при пальпации.
Нужно помнить, что пальпация печени у детей, особенно старшего возраста, не всегда свидетельствует об ее увеличении. Это возможно при гепатоптоз вследствие слабости мускулатуры брюшного пресса и снижении тонуса, а также при опускании печени в результате патологических процессов в грудной полости, таких как пневмония, плеврит, эмфизема и др.
Но при многих патологических процессах в организме ребенка может наблюдаться действительное увеличение печени (гепатомегалия). Это имеет место при заболеваниях паренхимы печени (острый и хронический гепатиты различной этиологии, ангиохолецистит, цирроз печени и др.), Нарушениях кровообращения (застойная печень при декомпенсированных заболеваниях сердца, тяжелом течении пневмонии и др.), Обмена веществ (амилоидоз, жировая дистрофия печени , гликогеноз, липоидоз и др.), инфильтративных процессах в печени (карцинома, саркома, абсцесс, эхинококк и др.), инфекционных болезнях (сепсис, врожденный токсоплазмоз и др.) и гематологических заболеваниях (лейкоз, злокачественная анемия, гемолитическая анемия и др .).
В большинстве случаев патологические процессы, которые вызывают увеличение печени, позволяют изучить ии консистенцию, характер поверхности, форму и свойства нижнего края и убедиться в болезненности или чувствительности органа при пальпации. Например, гладкая, ровная, мягкая печень с острым или закругленным краем, болезненная (или чувствительная) при пальпации бывает при гепатитах, холангитах и нарушениях кровообращения. У больных циррозом печени и с неопластическими процессами (лейкоз, лимфогранулематоз и др.) Поверхность печени неровная (горбатый), а ее край твердый. У детей с нарушением обмена веществ (гликогеноз, липоидоз и др.) Печень значительно увеличена, твердая, имеет гладкую поверхность, но безболезненная при пальпации.
Уменьшение печени у больных детей характерно для дистрофических процессов, которые происходят при вирусных гепатитах, особенно типа В, и циррозе печени.
Наконец, уменьшение печеночной тупости, хотя у детей это бывает очень редко, наблюдается при скоплении газа во диафрагмой в результате перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Это приводит к повышению внутрибрюшного давления, который поднимает печень вверх.
Для дифференциации увеличения (или уменьшения) или опускания печени необходимо методом перкуссии определить локализацию ее верхнего и нижнего края.