Клиническое обследование сердечно-сосудистой системы у детей включает опрос, осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию.
При опросе ребенка с подозрением на поражение сердечно-сосудистой системы следует обратить внимание на типичные нарушения появление усталости при физической нагрузке, одышки, сердцебиения, неприятного ощущения или боли в области сердца, наличие головной боли, отеков, изменения цвета кожи (синюха, бледность) , задержки физического развития детей раннего возраста и др.
Значительная синюшность или бледность кожи, задержка физического развития детей с момента рождения, одышка, которая появляется при незначительной физической нагрузке (крик, плач, кормление и др.), Частые бронхолегочные заболевания являются наиболее типичными признаками врожденных пороков сердца и поражения сосудов (дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытый артериальный проток, коарктация аорты, транспозиция магистральных сосудов и др.).
При некоторых врожденных пороках сердца могут быть жалобы на транзнторни одышечно-ханотични пароксизмы (приступы), которые имеют гипоксемической природу и характеризуются ускорением дыхания, усилением цианоза, возбуждением ребенка. Эти пароксизмы весьма характерны для тетради (пентады) Фалло.
Жалобы на сердцебиение, нарушение ритма сердца, в том и одышку при физической нагрузке, наличие цианоза носогубного треугольника, иногда боли в области сердца могут указывать на миокардит.
Дети с расстройствами сердечного ритма, возникающие при поражении проводящей системы, часто жалуются на внезапную потерю сознания, которая длится несколько секунд. При пароксизмальной тахикардии дети могут жаловаться на возбуждение, одышку, иногда рвоту, появление холодного пота.
На головную боль часто жалуются дети с повышенным (гипертензия) или пониженным (гипотензия) артериальным давлением, в результате нейроциркуляторной и вегетативно-сосудистой дистонии, гипертонической болезни, заболеваний почек и эндокринных заболеваний.
Жалобы на одышку, даже при незначительной физической нагрузке или в состоянии покоя, выраженную синюшность кожи, отеки конечностей, которые нарастают под вечер, характерные для недостаточности кровообращения у детей.
При опросе ребенка (или его близких) с заболеванием сердечно-сосудистой системы обязательно уточняют время появления указанных выше жалоб, а также заболевания, предшествовавших появлению этих жалоб. Указывают на наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы у родственников больного ребенка.
Объективное обследование ребенка с поражением сердечно-сосудистой системы начинают с осмотра. Сначала проводят общий осмотр, затем последовательно осматривают лицо, шею, область сердца, живот и конечности.
При общем осмотре прежде всего оценивают общее состояние больного ребенка, ее положение в постели, реакцию на окружение, физическое развитие, цвет кожи и видимых слизистых оболочек (губы, конъюнктива и др.).
При синдроме недостаточности кровообращения (НК ПА-II Б степени) общее состояние ребенка тяжелое, она занимает вынужденное, возвышенное (с помощью подушек) положение в постели, избегая лежать на левом боку. В случаях декомпенсации сердечной деятельности (НК TTT степени), больной пытается облегчить свое состояние тем, что занимает сидячее положение, опустив ноги с кровати (ортопноэ), опираясь на подложены под спину подушки. В таком положении кровь депонируется в нижних конечностях, уменьшая застой в малом круге кровообращения и одышку, улучшая самочувствие больного.
Дети, больные экссудативный перикардит, сидят в резко согнутом положении (коленно-локтевом), ослабляя тем самым острую боль в области сердца.
Во время одышечно-цианотичных пароксизмов, возникающих при тетради (Пентада) Фалло, дети облегчают свое состояние, садясь на корточки, прижимая колени к животу.
Довольно часто у детей с врожденными пороками сердца при общем осмотре выявляют задержку физического развития, проявляется отставанием детей в росте и снижением массы тела. У больных с коарктацией аорты наблюдается диспропорция развития верхней и нижней частей тела. У таких детей слишком развит плечевой пояс, тогда как таз и нижние конечности недоразвиты.
Важное диагностическое значение имеет цвет кожи и слизистых оболочек. На поражение сердечно-сосудистой системы, наличие врожденных пороков сердца или развитие недостаточности кровообращения может указывать цианотичный цвет кожи. Диффузный цианоз кожи и слизистых оболочек, который имеет центральное происхождение и возникает в результате недостаточного насыщения крови кислородом в малом круге кровообращения, наблюдается у больных с стенозом легочной артерии, тетрадой (Пентада) Фалло, транспозицией магистральных сосудов. У новорожденных и детей первых месяцев жизни цианоз слизистых оболочек указывает на наличие шунта "справа налево" ("right-to-left shunt"), который наблюдается при незакрытом овальном отверстии и увеличении давления в правом предсердии (синдром плацентарного кровообращения, легочная гипертензия, стеноз легочной артерии). Причем этот признак Субклиническая и может быть единственным симптомом для диагностики.
Периферический цианоз, как правило, возникает при нарушении кровообращения и его развитие определяется повышенным содержанием восстановленного гемоглобина в тканях при замедленном кровообращения, особенно при затруднении венозного кровообращения. Периферический цианоз (акроцианоз) наиболее выраженный в отдаленных от сердца участках (пальцы рук и ног, кончик носа, ушные раковины). Акроцианоз конечностей может быть обусловлен расширением вен в результате нарушения вегетативной иннервации, что является одним из проявлений вегетативного невроза.
Желательно осматривать детей также во время сна. Это позволяет получить представление о естественный цвет кожи, поскольку при возбуждении ребенка цвет кожи значительно меняется.
Осматривая лица следует обратить внимание на его выражение. При резкой боли в области сердца на лице ребенка оказываются растерянность, страдания, иногда в широко открытых глазах - страх. Кроме того, у детей с аортальным пороком сердца отмечается резкая бледность кожи лица, при стенозе митрального клапана характерна бледность с лилово-малиновым "румянцем" на щеках (facies mitralis).
При осмотре шеи у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями можно наблюдать пульсацию и выбухание сонных артерий и яремных вен. В частности, значительная пульсация сонных артерий («танец каротид") наблюдается медиальное от m.stemo-cleido-mastoideus при недостаточности аортальных клапанов и широко открытой артариальний проливе. Иногда синхронно с пульсацией сонных артерий наблюдается покачивание головы (симптом Мюссе). Этот симптом называется именем Альфреда Мюссе - известного французского поэта, который страдал аортальным пороком сердца с выраженным покачиванием головы. Пульсация сонных артерий, а также синхронное покачивание головы у больных с недостаточностью аортальных клапанов или при широко открытом артериальном протоке обусловлена резким колебаниям артериального давления во время систолического и диастолического.
Нужно помнить, что незначительная пульсация сонных артерий может наблюдаться также у здоровых детей, которые лежат горизонтально. Но при переводе ребенка в вертикальное положение она исчезает. Кроме того, пульсация сонных артерий может наблюдаться у легко возбудимых детей и у больных анемией и тир еотоксикоз.
В области шеи можно обнаружить набухание яремных вен, которое возникает при застое в результате нарушения кровообращения в верхней полостной вене и затруднения опорожнения правого предсердия. Это может происходить при тромбозе, облитерации или стенозе верхней полостной вены, а также при недоразвитом правом предсердии или его переполнении кровью.
Набухание яремных вен сопровождается их пульсацией (венный пульс), которая наблюдается латеральное от m.stemo-cleido-mastoideus. В норме пульсация яремных вен на шее слабо выражена и не совпадает и пульсом сонных артерий, то есть во время систолического расширения сонных артерий яремные вены спадаются (отрицательный венный пульс). При недостаточности трехстворчатого клапана наблюдается значительная пульсация яремных вен, которая совпадает с пульсацией сонных артерий. Это явление называется положительного венного пульса и связано ее обратным обращением крови из правого желудочка в предсердие при недостаточности трехстворчатого клапана во время систолы, что задерживает наполнения правого предсердия и вызывает набухание яремных вен и пульсацию одновременно с появлением артериальной пульсации.
При осмотре грудной клетки следует обратить внимание на наличие деформации в области сердца в виде "сердечного горба" (gibbus cardiacus), который появляется у детей раннего возраста с врожденными или приобретенными пороками сердца (гипертрофия сердца) при податливой грудной клетке. Он также формируется при кардиомегалии и гипертрофии миокарда. Если "сердечный горб" находится ближе к грудине, то это свидетельствует о гипертрофии правых отделов сердца, а если слева от нее - о гипертрофии левых отделов. Важно подчеркнуть, что чем старше ребенок, тем медленнее образуется "сердечный горб".
Незначительное выбухание в области сердца со сглаживанием межреберных промежутков может проявляться у больных экссудативный перикардит.
Иногда при осмотре грудной клетки удается обнаружить диффузную пульсацию достаточно большой (или даже всей) участки проекции сердца, которая получила название сердечный толчок. У здоровых детей сердечный толчок не оказывается, поскольку он обусловлен гипертрофией правого желудочка. В результате этого сердце значительно большей поверхностью прилегает к грудной клетке, вызывая диффузный сердечный толчок.
У здоровых детей с умеренным развитием подкожножировой слоя при обследовании сердца можно выявить ритмическую локальную пульсацию в области проекции верхушки сердца. Эта пульсация обусловлена толчком верхушки сердца грудной клетки во время систолы. Значительно усилен верхушечный толчок у детей при психическом возбуждении, после физической нагрузки, при похудении, а также при гипертрофии левого желудочка. Верхушечный толчок ослаблен или вовсе не проявляется у детей с ожирением и больных миокардит или экссудативный перикардит.
При осмотре грудной клетки у некоторых детей обнаруживаются подкожные сосуды. Они могут быть у здоровых детей, у которых недостаточно выраженная подкожная клетчатка. У здоровых детей кровеносные сосуды не расширены и не полнокровные. При патологии с затрудненным приливом крови к правым отделам сердца, например в результате триады или тетрады Фалло, синдрома Эйзенменгера (дефект межжелудочковой перегородки с легочной гипертензией и гипертрофией правого желудочка и предсердия), экссудативного перикардита, кровеносные сосуды значительно расширены и полнокровные.