Скопление жидкости в плевральной полости, кроме сжатия и отжима легкие, смещает также смежные органы:
сердце, печень, селезенку. Если жидкость собирается с правой стороны, сердце смещается слева, а печень - вниз, если с левой - сердце смещается вправо, а селезенка - вниз. Таким образом, на здоровом боку сзади, в результате смещения указанных органов, образуется участок укорочения перкуторного звука в виде треугольника, известного под названием треугольника Грокко-Раухфуса (рис. 13). Один его катет, длинный, образуется линией позвоночника, второй, короткий, - нижним краем здорового легкого, гипотенуза - продолжением линии Эллиса-Дамуазо-Соколова на здоровую сторону.
При Гидроторакс в результате нарушения кровообращения и заболевания почек в плевральной полости также происходит скопление серозной жидкости - транса дат. Но у больных с гидротораксом, в отличие от больных экссудативный плеврит, наблюдается горизонтальный уровень укорочение перкуторного звука, потому легких не фиксируется к грудной стенки соединительнотканными соединение. Кроме того, при гидроторакс, если положение тела меняется, трансудат медленно перемещается, и предел укорочение также смещается.
Аускультация легких у детей позволяет охарактеризовать шумы, возникающие в результате дыхания, а также выявить патологические процессы, которые вызывают изменения нормальных дыхательных шумов.
При аускультации требования к положению больного такие же, как и при перкуссии. Больной должен быть раздет до пояса, температура воздуха в комнате - не ниже 20 ° С, особенно при осмотре детей раннего возраста. Легкие аускультують, в положении больного стоя или сидя, и только тяжелобольных выслушивают лежа.
При аускультации легких придерживаются определенной последовательности. Сначала выслушивают симметричные участки грудной клетки спереди от ключиц к TV ребра по срединно-ключичной линии, по бокам - по аксиллярной средний, сзади - над лопатками, в межлопаточную пространстве, под лопатками (рис.14). Затем особое внимание обращают на выслушивание следующих участков: средней доли спереди, слева под сердцем - язычкового сегмента, подмышечных ямок, паравертебральных зон в нижних отделах. Эти участки легких плохо вентилируются и в них дольше сохраняются патологические изменения, а средняя доля склонна к развитию ателектаза.
Когда выслушивают переднюю часть грудной клетки, руки ребенка должны быть опущены вниз; когда выслушивают ребенка лежа на спине, просят сложить руки на груди и наклониться вперед; когда выслушивают боковые части груди, больной кладет руки на голову.
При аускультации просят ребенка глубоко, но не часто дышать. Глубоко вдохнув, ребенок
должна сразу же сделать выдох, не задерживая дыхания на высоте вдоха. Если ребенок раннего возраста и не может четко выполнить просьбу, то следует закрыть ей нос двумя пальцами, чтобы заставить дышать ртом и углубить вдох Это может сделать врач левой рукой, или мать, которая находится рядом с ребенком.
Аускультативные явления при обследовании органов дыхания можно разделить на основные шумы и посторонние. К основным шумов относится характер дыхания: везикулярное, пуэрильное, жесткое, бронхиальное, сакадоване, амфорическое, металлическое; к посторонним - хрипы (сумм: дзиз- кучи, свистящие; влажные: мелко-, средне- и грубопухирчасти), крепитация, шум трения плевры.
При аускультации сначала определяют характер дыхания. У здоровых детей старше 7 лет, и взрослых на всем протяжении легких при дыхании выслушиваются звуки, которые называют везикулярным дыханием. Эти звуки возникают в альвеолах, когда воздух входит и выходит из легких. Это мягкий нежный шум, который слышен в основном во время вдоха. Во время выдоха звук тише, более мягкой и на 2/3 короче фазу вдоха, то есть равна 1/3 вдоха. Звук, подобный везикулярного дыхания, хорошо моделируется при вовлечении воздуха через губы, сложенные для произнесения звука «ф».
У детей везикулярное дыхание в норме и при некоторых патологических состояниях может быть усилено, ослаблено, пуэрильное, жесткое и сакадоване.
Разновидностью везикулярного дыхания у здоровых детей в возрасте от 6 мес до 7 лет является пуэрильное дыхания, которое считается вариантом усиленного везикулярного дыхания, поскольку оно хорошо слышно, громкое, альвеолярное, и фаза выдоха при этом равна 1/2 фазе вдоха. Пуэрильное дыхания по своему звуковому окраской напоминает двойной звук "фф". Считают, что пуэрильное дыхания наблюдается у детей в связи с тонкой и хрупкой грудной клеткой и узким диаметром просвета бронхов у них.
Везикулярное дыхание усиливается у детей после физической нагрузки, в Астеники, при тонкой грудной клетке, а также при некоторых заболеваниях, сопровождающихся высокой лихорадкой.
Усиленное везикулярное дыхание с изменением его тембровой окраски в условиях патологии называется жесткого. Оно характеризуется резким вдохом и удлиненным выдохом, который составляет 2/3 фазы вдоха. Чтобы смоделировать жесткое дыхание, следует губы для произнесения звука «ф» и втянуть воздух при сильно напряженных губах. Наличие жесткого дыхания указывает на поражение мелких бронхов и встречается, как правило, при бронхитах и бронхопневмонии. Причиной появления жесткого дыхания считают сужение просвета бронхов за счет отечности слизистой оболочки. Устойчивое жесткое дыхание над одной из верхушек легких может иметь место в начальной стадии развития туберкулеза.
Везикулярное дыхание, при котором вдох укороченный и выслушивается менее отчетливо, а выдох почти не определяется, называется ослабленным (рис.15). Оно может наблюдаться как при физиологических, так и патологических состояниях. В норме везикулярное дыхание ослаблено у новорожденных и детей в возрасте до 6 мес, а также при ожирении, хорошему развитию мышечной системы, у здоровых детей во время сна, при резкой физической слабости.
Патологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при:
а) наличия препятствия, что затрудняет прохождение воздуха через верхние дыхательные пути и его проникновение в альвеолы, например, при стенозах или закупорке гортани, трахеи или бронхов (в этих случаях имеет место локальное ослабление везикулярного дыхания соответственно пораженному бронха), а также при начальных фазах пневмонии, когда проникновение воздуха в альвеолы снижено;
б) ограничении дыхательных движений, когда дыхание становится поверхностным, и аускультативно отмечается ослабленное везикулярное дыхание. Это наблюдается у детей в результате болевых г. эф- лексем (сухой плеврит, межреберная невралгия, миозит, парез или паралич дыхательных мышц, переломы ребер) и ограничение экскурсии легких (сращение между плевральными листьями после плеврита, эмфизема, ателектаз)
в) наличие препятствия для нормального проведения везикулярного дыхания на периферию тела, например, в результате экссудативного плеврита, закрытого пневмо- и гидроторакс и др.
Своеобразной разновидностью везикулярного дыхания является сакадоване, характеризующееся тем, что вдох фрагментируется, осуществляется в несколько приемов (рис.15). Его легко смоделировать, если делать вдох при суженном открытом рте. Такое дыхание наблюдается у детей во время плача, когда вдох прерывается всхлипыванием. Оно появляется в результате патологического характера сокращения диафрагмы (резкие движения вместо плавных) в результате поражения диафрагмального мышцы или нарушения его иннервации периферического генеза. Сакадоване дыхания может быть временным и не иметь патологического значения, например, иногда при аускультации ребенка, дрожит от холода. Зависит такое изменение везикулярного дыхания от неравномерного сокращения дыхательные мышц, и поэтому дыхание напоминает сакадоване. Такой характер дыхания иногда наблюдается при туберкулезном процессе в верхушках легких.
Таким образом, у здоровых детей в зависимости от их возраста везикулярное дыхание имеет количественные различия и тембровую окраску. У здоровых детей до 6 мес везикулярное дыхание ослаблено, от 6 мес до 7 лет - усиленное (пуэрильное дыхания), у детей старше 7 лет, - везикулярное.
Кроме везикулярного дыхания у здоровых детей и взрослых обязательно выслушивается бронхиальное дыхание, которое имеет большую длительность выдоха, чем вдоха, и своеобразное тембровое окраски (рис.15). Искусственно этот звук можно вызвать, если немного вытянуть губы, сильно вдыхать и выдыхать воздух и при этом произносить звук "х". У здоровых детей бронхиальное дыхание выслушивается над трахеей и гортанью (спереди - в области яремной ямки, сзади - на шее над VT-VTT шейным позвонком) и над участком локализации крупных бронхов (спереди - над manubrium sterni, сзади - в межлопаточной зоне на уровне И -II грудного позвонка). Физиологическое бронхиальное дыхание рассматривают как проведение ларинготрахеального шума, возникающего в результате прохождения воздушного потока через голосовую щель и близкого расположения трахеи и гортани у поверхности тела. Как отмечалось, при бронхиальном дыхании очень хорошо слышно выдох, который сильнее вдоха и по продолжительности равна фазе вдоха или даже продлен. Считают, что удлиненная экспираторная часть бронхиального дыхания обусловлена тем, что воздух выходит через голосовую щель дольше, чем входит, потому что голосовая щель при выдохе более сужена.
Если бронхиальное дыхание выслушивается в других местах, чем в тех, что указаны выше, оно считается патологическим. При патологических состояниях бронхиальное дыхание выслушивается над легкими только в случаях распространенного уплотнения легочной ткани. В частности, это наблюдается при сегментарной и крупозной пневмонии, абсцессе легких, туберкулезном процессе, компрессионном ателектазе. Бронхиальное дыхание при указанных заболеваниях обусловлено тем, что плотная легочная ткань значительно лучше проводит звуки, возникающие в верхних дыхательных путях и бронхах. Существует также точка зрения, что стенки бронхов вследствие инфильтрации окружающей ткани становятся поддающиеся и, проводя звуки, считаются лучшими резонаторами.
Загрузка...