Пальпация костной системы дополняет и уточняет данные, полученные с помощью обзора. Пальпацию осуществляют
последовательно, прощупывая кости черепа, грудной клетки, позвоночника, верхних и нижних конечностей, а также суставы.
Пальпируя кости черепа, определяют их плотность, состояние швов и родничков. Исследования проводят обеими руками следующим образом: большие пальцы рук кладут на лоб, ладони на височные участки, а средним и указательным пальцами тщательно обследуют теменные кости, затылок, швы и роднички, то есть всю поверхность. При этом обращают внимание на уплотнение (или бугры) и размягчение костей черепа, особенно теменных, височных и затылочных. Распространенное размягчение костей черепа - краниотабес - чаще встречается в чешуе затылочной и теменной костей. На этих участках кость поддающаяся, при нажатии очень легко прогибается, часто дает ощущение пергамента, а затем возвращается к предыдущему положение. Одновременно создается впечатление, что при такой пальпации края кости будто поднимаются. Указанное явление получило название симптома "фетровую шляпу". Размягчение костей черепа, краниотабес, симптом "фетровую шляпу" являются признаками острого течения рахита у детей первых месяцев жизни. При пальпации костей черепа могут проявляться дефекты их развития (костный ксантоматоз).
Пальпируя родничка, преимущественно переднее, ведь у здоровых доношенных детей после рождения открытое обычно только переднее темечко, определяют его размеры, состояние краев, напряженность и пульсацию. Размеры родничка (в сантиметрах) определяют, измеряя расстояние между средними точками краев двух противоположных сторон. Нельзя измерять размеры родничка по диагонали, так как при открытых иногда одновременно швам трудно решить, где кончается темечко, продолжением которого является швы. При систематическом измерении родничка и увеличении его размеров, а также запоздалое закрытие родничка являются бесспорными признаками рахита. Но запоздалое закрытие родничка наблюдается не только при рахите. Так, например, при водянке головного мозга (гидроцефалии) родничок остается очень долго широко открытым и закрывается очень медленно, в течение нескольких лет.
Диагностическую ценность имеет характеристика краев родничка. У здоровых детей они твердые и резко, крутым обрывом отделяются от мембраны родничка. При остром течении рахита края родничка податливы, мягкие и постепенно, незаметно переходят в мембрану. Важно подчеркнуть, что при микседеме темечко также долгое время остается открытым, но, что очень важно, края его всегда твердые и круто обрываются.
Важным пальпаторным симптомом является напряжение и выпячивание большого (переднего) родничка. Это наблюдается у здоровых детей грудного возраста во время громкого крика. Но важнее то, что темечко бывает выступающее и напряженное при повышении внутричерепного давления. Это происходит при менингите, менингоэнцефалите, опухолях мозга и некоторых других заболеваниях и патологических состояниях. При указанных заболеваниях довольно часто наблюдается пульсация родничка. Запале темечко является важным симптомом обезвоживания (или ексикоз) организма.
Следует также прощупать и оценить состояние швов между костями черепа. На голове новорожденного различают следующие швы: лобовой (между лобными костями), венечный (между обеими лобными и обеими теменной), стрилуватий, или сагиттальный (между теменной), ламбдоподибний (между обеими теменной и затылочной костями) и том "теменно-сосковой (между височной и теменной костями с каждой стороны). У детей с активной стадией острого рахита края швов мягкие, податливые, а при зарастании швов в периоде реконвалесценции края становятся плотные и нередко образуются плотные костные валки. При гидроцефалии швы между костями черепа могут значительно расходиться.
Пальпация грудной клетки у детей позволяет уточнить тип конституции, наличие деформаций (утолщений, переломов ребер и др.), Выявить болезненность и эластичность, а также определить голосовое дрожание (див.3.4). Но что касается костной системы, то с помощью пальпации оценивают тип конституции ребенка. Для этого определяют величину эпигастральной угла: врач ставит ладони обеих рук ребрами на правую и левую дуги, образованные ребрами грудной клетки. При нормостенического конституции эпигастральной угол составляет 90 град., При Гиперстеническая он тупой, а при астенической конституции острый.
С помощью пальпации обнаруживают также наличие деформаций и переломов ребер и ключицы. Как уже указывалось, достаточно часто у детей, больных рахитом, на ребрах образуются "рахитические четки", которые оказываются пальпаторно. Пальпацию осуществляют кончиками указательного и среднего пальцев, проводя по ребру в направлении от передней аксилярной линии заранее к грудине. На месте перехода костной части ребер в хрящевую (несколько медиальнее срединно-ключичной линии) могут проявляться чоткоподибни утолщение («рахитические четки»).
Пальпируя аналогичным образом, можно определить на ранней стадии перелома припухлость и болезненность, а несколько позже костную мозоль, которая образуется на месте переломов ключицы, ребер или трубчатых костей конечностей.
При пальпации позвоночника удается получить более четкое представление о размерах, характер и уровень сколиоза. Для этого нужно, чтобы ребенок слегка нагнулась вперед и провести указательным пальцем сверху вниз по нечетным отростках (processus spinalis) позвонков.
При пальпации верхних конечностей у детей, перенесших рахит, можно определить симметричные утолщение эпифизов лучевых костей предплечья («рахитические браслеты») и утолщение диафизов фаланг пальцев («нити жемчуга»). Пальпацию "рахитичных браслетов" лучше проводить указательным и средним пальцами по тыльной поверхности, немного согнув руку ребенка в лучезапястном суставе. "Нити жемчуга" обнаруживают, пальпируя большим и указательным пальцами боковые поверхности фаланг пальцев ребенка.
Пальпацию суставов проводят осторожно, чтобы не вызвать или усилить боль, при максимальном расслаблении мышц. Обязательно обследуют симметричные суставы.
Пальпация суставов позволяет ориентировочно определить температуру кожи над суставами, болезненность, наличие отека и экссудата в полости сустава, а также различных образований (уплотнений, новообразований, узлов и др.) В области сустава.
Нередко при пальпации суставов оказываются узлы. Ревматоидный узлы находятся за ходом сухожилий в области ладонной поверхности лучезапястных суставов, над тыльной поверхностью межфаланговых суставов, в области коленных суставов и других. Узлы Гебердена находят при пальпации дистальных, а узлы Бушара - проксимальных межфаланговых суставов.
Воспалительные процессы в суставах сопровождаются экссудацией в их полость и периартикулярные ткани. Характерным признаком воспаления и отека периартикулярных тканей является утолщение складки кожи и подкожной клетчатки, которое проявляется пальпаторно в области пораженного сустава (положительный симптом Александрова).
Вылет в полости сустава пальпаторно диагностируется методом флюктуации и за положительным симптомом "плавающего надколенника".
Методом флюктуации выпот в полости, например локтевого или коленного сустава, определяют следующим образом: верхнюю или нижнюю конечность ребенка слегка сгибают и делают толчкообразно движение с одной стороны сустава, одновременно ощущая его с противоположной в результате передачи волны через свободную жидкость, которая находится в исследуемом суставе .
Симптом "плавающего надколенника" проявляют таким образом: сжимают ладонями рук выпрямлены коленный сустав с обеих сторон, слегка змищуюють мягкие периартикулярные ткани вверх и одновременно проводят толчкообразно нажатия пальцами на надколенник. В случаях наличия экссудата в полости коленного сустава надколенник свободно колеблется в свободной жидкости (симптом считается положительным).
Заканчивая обследование суставов, нужно оценить амплитуду пассивных движений, определяя ее ограничения, наличие контрактур и анкилоза.
В практической работе врач-педиатр достаточно часто встречается с необходимостью ранней диагностики врожденного вывиха (или дисплазии) тазобедренного сустава (luxatio coxae congenita). Причем от своевременной диагностики этого заболевания зависит эффективность лечения, потому что только раннее ортопедическое лечение дает полное излечение. В запущенных случаях эффективность ортопедического лечения даже с применением хирургического вмешательства ненадежна.
Кроме симптомов, характерных для врожденного вывиха тазобедренного сустава и выявляются с помощью обзора (хромота при ходьбе или походка больного вразвалочку - "утиная походка", укорочена нижняя конечность, асимметрия складок кожи на бедрах, дополнительные складки кожи на медиальной поверхности одного из бедер, лордоз поясничной области, наружная ротация нижней конечности), для диагностики болезни используют специальные тесты:
а) на ограничение отведения бедра в тазобедренном суставе на стороне поражения - ребенку, что лежит на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, максимально разводят бедра. У здоровых детей ноги должны полностью распространяться с образованием угла около 180 град. (то есть разведение достигает 90 град.), тогда как при наличии вывиха (или дисплазии) разведение бедер ограничено. Абдукция менее 60-70 град. указывает на патологию;
б) Ортолани - согнутую в тазобедренном суставе, приведенную и ротирована внутрь бедренную кость возвращают наружу и одновременно отводят ногу. При этом головка бедренной
кости внезапно входит в вертлюжную ямку и чувствуется щелчок (положительный симптом Ортолани)
в) Барлоу - у ребенка, лежащего на спине с согнутыми в коленном и тазобедренном суставах и умеренно отведенными нижними конечностями, средний палец руки врач размещает над большим вертлюгом, большой палец - медиальное и ниже среднего. А затем, надавливая большим пальцем латеральное, указательным пальцем возвращают коленный су стал медиальное и головку бедренной кости выводят из вертлужной ямки. При этом ощущается щелчок (положительный симптом Барлоу).