Методика объективного клинического обследования органов дыхания у детей включает: осмотр, пальпацию,
перкуссию и аускультацию. Существенными являются также подробно собранный анамнез и жалобы больного.
Из неспецифических бронхолегочных заболеваний и болезней верхних дыхательных путей у детей чаще встречаются ринит, фарингит, ларингит, острый бронхит (простой, обструктивный, бронхиолит, рецидивирующий), трахеит, острая пневмония (очаговая, крупозная, сегментарная, интерстициальная), астматический бронхит, бронхиальная астма , плеврит и др.
Ведущими жалобами, которые свидетельствуют о заболеваниях органов дыхания, жалобы на кашель, насморк, затрудненное дыхание, одышку, приступы удушья, цианоз, боль в груди во время кашля и глубокого дыхания, нарушение ритма дыхания, его глубины, изменения голоса и потеря его звонкости и др. Кроме того, при заболеваниях органов дыхания возможны жалобы общего характера, такие как повышение температуры тела, слабость, вялость, снижение аппетита, расстройство сна, раздражительность, признаки интоксикации. Выраженность жалоб и их разнообразие зависят от характера заболевания, распространенности патологического процесса и его тяжести.
ОБЗОР. При осмотре прежде всего обращают внимание на общее состояние больного, сознание, его поведение (активный или вялый, сохраняет интерес к окружающей или безразличен) положения (активное, пассивное, вынужденное). Вынужденное положение наблюдается при приступе бронхиальной астмы, обструктивном и астматическом бронхите, эмфиземе легких - больные пытаются занять вертикальное положение (сидят, опираясь руками на бедра), а также при поражении плевры (плеврит, крупозная пневмония) - дети лежат преимущественно на больной стороне.
Обзор начинают с лица, а затем переходят на грудную клетку и конечности. Обращают внимание на цвет кожи больного. При дыхательной недостаточности появляется синеватый цвет (цианоз). У детей раннего возраста наблюдается цианоз носогубного треугольника. Цианоз может быть постоянный или периодический, локальный или распространенный. Чем выше дыхательная недостаточность и меньшее содержание кислорода в крови, тем более выражен и генерализованный цианоз. При этом он может распространяться на кожу лица, слизистые оболочки губ и языка, а также на кожу туловища (тотальный). Цианоз значительно усиливается при легочных поражениях во время крика, глотания, поскольку при задержке дыхания напряжения кислорода в крови еще более уменьшается.
Гиперемия кожи лица, вишнево-красный цвет губ, иногда гиперемия одной щеки (соответственно пораженной легкие) наблюдаются при крупозной пневмонии, бледность с серым оттенком кожи лица, ограниченным цианозом носогубного треугольника - при экссудативном плеврите, стафилококковой деструкции легких, пневмосклерозе.
Высыпания (герпес и др.) На коже и слизистых оболочках губ оказывается при вирусной респираторной инфекции, крупозной пневмонии. У новорожденных с воспалением легких часто появляется пена в уголках рта, симптом "губы трубача", дыхание "загнанного зверя", симптомы "острого носа" и "дрожь крыльев носа". Эти симптомы также является признаком дыхательной недостаточности.
Осматривая лица, обращают внимание на то, как дышит ребенок - носом или ртом. Дыхание через нос свободное или затруднено, и если затруднено, то почему. Затрудненное дыхание через нос может быть связано с аденоидными вегетациями (гиперплазия глоточной миндалины). Для аденоидных вегетаций характерный ротовой тип дыхания, появляются хропляче дыхания ночью и носовой, гнусавый тембр голоса и типичная физиономия ("аденоидный тип") лицо ребенка (постоянно открыт рот, одутловатость, расширенное переносицы, сужены носовые ходы, высокое и острое небное своды - "готический свод" и др.).
Определяют наличие выделений из носовых ходов и их характер (водянистые, слизисто-водянистые, слизистые, серозные, слизисто-гнойные, гнойные, кровянистые и др.), Количество, запах, а также выделение двух или односторонние. Односторонние гнойные выделения из носа наблюдаются при наличии инородного тела в носовом ходу. Особенно подозрительное одностороннее поражение носа с мутновато-жидковатым серозно кровянистым отделяемым, разъедает кожу вокруг носа. При таком поражении надо памия- папы о возможности дифтерии носа. Затем обращают внимание на наличие сухих корок в носовых ходах, их цвет и количество.
Для осмотра передних носовых ходов правую руку кладут на темя больного, наклоняют голову назад и, оттесняя большим пальцем правой руки кончик носа вверх, осматривают носовую перегородку и носовые ходы.
Важная диагностический признак поражения органов дыхания у детей - это кашель. Если он есть, то нужно определить его ритмичность, характер, тембровую окраску, время и условия возникновения, что позволит сделать вывод о болезни ребенка.
По ритму можно выделить: а) кашель в виде отдельных кашлевых толчков, так называемое покашливание, наблюдается при неврозах, синуситах и аденоидных вегетации, на начальных стадиях туберкулеза легких; б) постоянный кашель характерен для больных фарингит и острый бронхит; в) периодический кашель наблюдается у больных гриппом, пневмонией, хроническим бронхитом. Вариантом периодического кашля является приступообразный (пароксизмальный, судорожный), который считается основным симптомом коклюша. Приступ состоит из ряда кашлевых толчков, непрерывно следующих друг за другом и заканчиваются судорожным вдохом. Чаще всего через несколько секунд начинается второй такой же судорожный приступ кашля.
Важным диагностическим признаком кашля является время его возникновения. Так, ночной кашель характерный для больных коклюшем, сын сит и респираторный аллергозах, тогда как у детей с муковисцидозом, бронхоэктазами, хроничномим бронхитом наиболее сильный кашель бывает утром.
Если кашель не сопровождается выделением мокроты, то он называется сухой, в отличие от кашля с выделением мокроты, который называют сырой. Частый сухой, поверхностный и короткий кашель наблюдается при фарингите, а более глубокий и влажный - у детей, больных бронхитом и трахеобронхит. Влажный, глубокий и часто болезненный кашель характерен для детей, больных пневмонией.
Кашель различают также по тембровой окраской. Лающий кашель свидетельствует о поражении гортани, в частности о ии отек (ларингит, круп) громкий "как в бочку" - о трахеит.
Очень характерный двухтонный (битональный) кашель, при котором слышно два тона - грубый и высокий (звонкий с металлическим оттенком). Если слушать такой кашель на некотором расстоянии от больного, не видя его, то создается впечатление, будто синхронно кашляют два человека. Один из тонов этого кашля возникает от прохождения столба воздуха через суженные увеличенными лимфатическими узлами место трахеи или крупного бронха; второй тон вызывается воздухом, с силой проходит сквозь щель, образуемую напряженными голосовыми связками.
После осмотра кожи следует обследовать состояние слизистой оболочки зева, мягкого и твердого неба, миндалин. Исследования необходимо проводить при хорошем освещении, обязательно пользуясь шпателем (или в домашних условиях чайной ложечкой), придерживая и поворачивая голову ребенка против источника света. Ребенка раннего возраста иметь сажает себе на колени, завернув ее к шее в простыню и прижимая руками к груди. Детей постарше сажают, просят открыть рот и, введя шпатель, произносить звук "е". При этом шпатель вводят осторожно, чтобы не нажать на корень языка и не вызвать рвоту. Следует также помнить, что эта процедура у многих детей вызывает негативное отношение к врачу, поэтому осмотр ротовой полости можно проводить в конце, когда врач завоюет доверие ребенка.