Гинекологическая эндоскопическая хирургия в течение последних двух десятилетий претерпела революционного прогресса
от диагностической лапароскопии и гистероскопы и простейших операций в реконструктивной и радикальной тазовой хирургии. Сегодня более 80% всей гинекологической хирургической патологии можно лечить с помощью эндоскопических технологий.
Успешная оперативная лапароскопия требует не менее трех обязательных составляющих:
1) хирургических навыков;
2) оснащенной лапароскопической операционной комнаты;
3) хирургической бригады.
Показания. Диагностическая лапароскопия играет важную роль в обследовании пациенток с острым и хроническим тазовой болью. Она уменьшает время диагностики и частоту осложнений при таких заболеваниях, как внематочная беременность, воспалительные заболевания органов таза, эндометриоз, искажения придатков матки. Лапароскопия имеет решающее значение в диагностике трубного и перитонеального факторов бесплодия. Лапароскопическая диагностика степени тяжести тазовых спаек и эндометриоза помогает выбрать оптимальный метод лечения. В некоторых случаях аномалии женского репродуктивного тракта (мюллеровых и вольфовых протоков) могут потребовать эндоскопической визуализации для уточнения и соответствующей коррекции.
Оперативная лапароскопия, кроме точной и дифференциальной диагностики, может быть использована для прецизионной хирургии гинекологических хирургических заболеваний, которые являются показаниями и для абдоминальной хирургии. Однако лапароскопия может иметь несколько ограниченные возможности в диагностике и лечении пациенток со злокачественными гинекологическими заболеваниями, хотя радикальная гистерэктомия, тазовая и парааортальных лимфаденэктомия и другие онкогинекологические процедуры успешно выполняются лапароскопическим путем.
Противопоказания к лапароскопии обычно связаны с особенностями лапароскопических доступов. К ним относятся: обструкция и парез кишечника, перитонит, внутрибрюшное кровотечение, диафрагмальная грыжа, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и респираторной систем у пациентки. Первые три противопоказания включены из-за опасности травмы расширенных кишок. Хотя диффузный перитонит расценивается как противопоказание, лапароскопия играет немаловажную роль в диагностике воспалительных заболеваний органов таза и тубоовариальных абсцессов. Кроме того, у пациенток с внематочной беременностью могут быть признаки перитонита и внутрибрюшного кровотечения, хотя они кандидаток для лапароскопического лечения. При диафрагмальной грыжи и Кардиореспираторной заболеваниях могут возникнуть осложнения в результате пневмоперитонеума при лапароскопии (поднятие диафрагмы) и положение Тренделенбурга (поднятый тазовый конец), а также уменьшение венозного оттока при газовой компрессии больших сосудов.
Относительными противопоказаниями к лапароскопии считаются ожирение, воспалительные заболевания кишечника, наличие крупных опухолей в брюшной полости, большие сроки маточной беременности. У пациенток с ожирением могут возникнуть трудности с введением инструментов и проведением манипуляций, а также осложнения со стороны кардиореспираторной системы вследствие пневмоперитонеума и положение Тренделенбурга. В невысокого роста худощавых женщин техника лапароскопии требует модификации. Иглу Вереша и троакар нужно вводить почти параллельно передней абдоминальной стенке в связи с короткой расстоянием от передней стенки живота к аорте. Адгезивные заболевания кишечника и образования свищей увеличивают риск перфорации кишки при болезни Крона и язвенном колите. Гигантские абдоминальные массы и большие сроки беременности невозможным визуализацию и увеличивают риск перфорации опухолей и беременной матки.
Предыдущие абдоминальные сделки не считаются противопоказаниями для оперативной лапароскопии. Пациентки с предыдущими хирургическими вмешательствами на кишечнике или с наличием значительного спаечного процесса требуют индивидуальных подходов к оценке возможностей и риска операции.
Лапароскопию нельзя выполнять при отсутствии необходимого оборудования, особенно инструментов для гемостаза. Если нет возможности для осуществления общей анестезии и при недостаточных навыках хирург не должен выполнять оперативную лапароскопию без опытного наставника.