Черепно-мозговая травма - понятие собирательное, включающее механическое повреждение кожи головы, мышц, костей,
головного мозга, ствовбура мозга (с жизненно важными центрами), кровеносных сосудов, желудочков мозга, проводящих путей ликвора, черепно-мозговых нервов.
Закрытая черепно-мозговая травма - повреждение черепа, мозга, его оболочек и сосудов, когда покровы черепа сохранены и раны мягких тканей головы нет. Открытая черепно-мозговая травма - переломы свода и основания черепа, сопровождающиеся кровотечением или ликвореей, ранами головы с повреждением апоневроза. Проникающая открытая черепно-мозговая травма - травма, когда есть повреждения твердой мозговой Оболони.
Главная функция костей черепа - защита головного мозга, в том числе, путем амортизации, обеспечивается и зависит от структуры и механических свойств мягких тканей и костей головы. При ушибах головы (средняя масса 4.5 кг) твердыми предметами (время повреждения при автокатастрофе составляет около 0,05 с) первыми принимают удар мягкие ткани, а затем - кости лица и черепа.
Кости лица и основания черепа в области передней черепной ямки состоят из тонких пластинок, которые расположены под разными углами к направлению действия травмивного агента. Поэтому переломы этих костей тушат травмирующее силу и сохраняют мозг от более серьезных прямых повреждений при травме. Возникают повреждения мозга при переломах носовой перегородки, костей носа, решетчатой пластинки, верхней челюсти, скуловой кости, головки нижней челюсти, суставной ямки.
Удары в лицо спереди вызывают обширные переломы лицевого черепа со смещением, главным образом, назад, а лобная кость и корень носа могут быть резко смещенными внутрь-назад. Верхняя челюсть может быть вколочена в основание черепа или полностью оторванной от него.
Удары в лицо в направлении снизу вверх и боковые обусловливают переломы основания черепа и тяжелые повреждения головного мозга очень часто - в от 40% (В.В. Волков, 1975) до 86-100% случаев (В. Чистякова, 1971) . Удары в скуловую участок вызывают обширные и двусторонние переломы основания черепа, односторонние переломы чешуи височной кости. Если переломы костей черепа не всегда возникают при травме головы, то закрытые черепно-мозговые травмы возникают чаще всего.
Повреждение мозга при черепно-лицевой травме могут быть от разных механизмов поражения: прямое механическое повреждение осколками костей черепа, смещение мозга при «двойном» механическом ударе во время травмы (колебания, балотация мозга между противоположными стенками черепа и мозговыми Оболонь, противоудара), внезапное повышение внутричерепного давления, гидродинамический удар от колебаний ликвора и крови.
В результате в мозге возникают зоны повреждения: 1) некроза мозговой ткани; 2) повышенного кровообращения 3) функциональных нарушений.
Травма вызывает сотрясение мозга (легкой, средней, тяжелой степени тяжести), убой (легкого, среднего, тяжелого степени тяжести), сжатия головного мозга (гематомой, отеком, чипами костей черепа).
Сотрясение головного мозга - это обратные функциональные его изменения. Для легкой степени характерны головная боль, тошнота, головокружение, рвота, нистагм, потеря сознания до 30 мин, дезориентация в пространстве; для средней тяжести - ретроградная амнезия, потеря сознания более 30 минут; для тяжелой степени - длительная потеря сознания, нарушение дыхания, сердечно-сосудистой деятельности. Продолжительность болезни 1-6 нед.
Ушиб головного мозга - состояние наличии общих мозговых симптомов, как при сотрясении мозга, и местной очаговой симптоматики. Потери сознания длится от 1-2 ч до нескольких суток, является нарушение речи, асимметрия и снижение рефлексов, нистагм, нарушение дыхания и кровообращения, сопор, кома. Таких больных лечат в неврологических или реанимационных отделениях.
Сжатия головного мозга угрожает жизни пострадавшего. Ранние симптомы - анизокория, контрлатеральный гемипарез, асимметрия глубоких рефлексов, эпилептические припадки, брадикардия. В клинической картине есть светлый промежуток, продолжительность которого обусловлена скоростью нарастания гематомы - от минут до часов. При внутричерепной гематоме повышается внутричерепное давление, что проявления в виде головной боли, рвоты, артериальной гипертензии, брадикардии, нарушение дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, появление параличей.
Внутричерепные гематомы различны по локализации, клиническими проявлениями, последствиями: эпидуральные гематомы располагаются на стороне травмы, между костью и твердой мозговой Оболони, что клинически проявляется поражением глазодвигательного нерва - расширение зрачка глаза, опущение века, косоглазие; субдуральные гематомы возникают на стороне протиудару от повреждения сосудов твердой мозговой оболони, проявляются развитием сопорозное-коматозного состояния в первые сутки, частые эпилептические припадки, парезы, нарушение чувствительности, расширении зрачков на стороне поражения; субарахноьидальни гематомы возникают при разрыве сосудов мягкой мозговой оболони, что острые проявления - резкая головная боль, менингеальные симптомы, а при гематоме в области основания черепа - птоз, косоглазие, двоение в глазах; возможны также внутрижелудочные мозговые гематомы.
Все внутричерепные гематомы является показанием для трепанации черепа и удаления гематомы.
Переломы свода и основания черепа возникают в 4,5-22% от общего количества повреждений костей средней зоны лица и приходятся на переднюю и среднюю ямку черепа. Переломы основания черепа при ударах по темени сверху или вертикальном падении на голову происходят чаще по «линии слабости», то есть по линии имеющихся костных отверстий основания черепа (линия отверстий - linea foramenifera), а также через пирамиду височной кости, где проходит канал лицевого нерва.
Огнестрельные челюстно-черепно-мозговые травмы вызывают значительные повреждения костей черепа и головного мозга.
Переломы передней черепной ямки. их патогномоничный признак - назальная ликворея. Глазные симптомы - односторонний («монокль») или двусторонний (симптом очков) кровоизлияние в области век возникает на второй-третий день после травмы иа не сразу, как гематомы при прямых ударах в лицо). Глаза могут быть повреждены: стойкое нарушение зрения; повышенное внутриглазное давление; кровоизлияние в сетчатку глаза и стекловидное тело (гемофтальм) разрыв или отслоение сетчатки с потерей зрения. Возможны аносмия или гипоосмия (нарушение обоняния) при переломах в области решетчатой кости. Если нет повреждения и защемления нервов, а есть только их сжатия отеком слизистой оболочки полости носа, то впоследствии будет восстановление обоняния. Если ветви нерва повреждены, то нарушение функции нерва будет устойчивым и длительным.
Переломы средней черепной ямки. Они проходят сквозь пирамиду височной кости и вызывают разрывы барабанной перепонки, кровотечение из уха (диф-ренцииоваты с перфорацией наружного слухового прохода острыми отломками суставного отростка нижней челюсти), одно- и двусторонней глухотой. Патогно-монични симптомы - ликворея из уха, нарушение функции лицевого нерва, вестибулярного аппарата, слуха.
Переломы задней черепной ямки. Они возникают достаточно редко и бывают продольными в направлении большого затылочного и яремного отверстий. Проявляются кровоизлиянием в области сосцевидного отростка, двусторонним поражением отводящего нерва, совмещенным поражением лицевого и слухового или лицевого и отводящего нервов. В то же время трудно повреждается ствол мозга с нарушением жизненно важных функций и травмированы часто погибают в первые часы в бессознательном состоянии.
Срочное оперативное вмешательство является показанным при угрозе слепоты (сжатие зрительного нерва осколками кости), открытых переломах свода черепа, выполняющих в нейрохирургических отделениях.
При вправлении переломов верхней челюсти (верхний уровень, ФОР I, II) и костей носа могут быть дополнительные повреждения структур основания черепа.
При переломах костей черепа часто повреждаются твердая и мягкая оболони мозга, но в области основания черепа твердой мозговой оболочки нет, поэтому переломы и гематомы этого участка крайне тяжелыми и опасными для жизни.
Повреждение твердой мозговой оболони могут отмечаться в виде ущемления, дыр, разрывов или дефектов, которые образуются острыми краями смещенных отломков костей.
Жизненно важной при переломах основания черепа для выбора правильной лечебной тактики срочная диагностика ликвореи за симптомом двойной пятна, теста «носового платка».
Варианты течения черепно-мозговой травмы: 1) моментальный (роковой) 2) быстрый (компенсаторные механизмы не успевают включиться) 3) медленный (успевают включиться компенсаторные механизмы).