Остеосинтез - оперативное скрепления отломков костей (18). Оперативное сопоставление и фиксацию отломков челюсти
применяют при невозможности осуществить это ортопедическим методом назубной шинами - при значительном смещении отломков, переломах вне зубного ряда, малой подвижности фрагментов, осколочных переломах, переломах большой давности. Остеосинтез предусматривает соединение фрагментов челюстей специальными фиксаторами, которые созданы с индифферентных металлов и сплавов (титан, тантал, нержавеющая сталь, виталиум, металлы с эффектом памяти формы), пластмасс, различных материалов химического происхождения. Используют также специальный клей, биологические материалы (консервированная кость), материалы, рассасываются либо не рассасываются.
Фиксаторы изготавливают в виде различных штифтов, балок, спиц, винтов, пластин разного размера и формы (11 цветная вклейка), сеток, проволоки, ниток и используют в каждом конкретном случае в разном количестве и комбинациях и тому подобное. Некоторые фиксаторы обеспечивают эффект компрессии, сжатия фрагментов на период сопоставления и фиксации отломков, на несколько суток или на более продолжительное время для получения нужной ширины щели перелома (желательно до 0,5 мм).
Фиксатор накладывают чаще на уже сопоставлены фрагменты челюсти. Операцию выполняют закрытым (через кожу) или открытым путем, с внутриротового или зовнишньоротового оперативного доступа (12 цветная вклейка).
К операции и после нее больным обычно назначают антибактериальную, противовоспалительную, симптоматическую, общеукрепляющее терапию и тому подобное.
Разработаны специальные аппараты для полуавтоматической остеосинтеза отломков плоских костей - нижней челюсти, ребер, ключицы (19).
Фиксаторы из металла, имеет эффект памяти формы, разработал К. Поленичкин (1986) и другие (20). После обнажения и репозиции отломков челюсти для наложения скоб просверливают в кости отверстия, охлаждают фиксатор, он становится мягким и его можно деформировать (растянуть) и ввести бранши в костные отверстия. В ране фиксатор согревается и возвращает себе прежнюю форму, чем прочно фиксирует отломки челюсти.
Выбор метода фиксации отломков. Учитывая биомеханические свойства нижней челюсти, в пределах зубного ряда остеосинтез целесообразно выполнять накостный металлическими (мини) пластинками, которые накладывают на участках контрфорсов челюсти с фиксацией винтами с опорой на внешнюю или обе кортикальные пластинки челюсти (монокортикально или бикортикально). В последнем случае достигают большей стабильности фиксации, однако больший риск травмирования сосудисто-нервного пучка челюсти и корней зубов. Можно также использовать шов кости проволокой, фиксаторами с эффектом памяти формы, фиксаторами на основе полимера молочной кислоты, которые рассасываются по С-6 мес. и не требуют повторной операции для удаления фиксатора.
Чем больше усилия нужно прикладывать для репозиции и удержания отломков в правильном положении, что меньше прочность кости в области перелома, то более прочный фиксатор нужно применить и вводить фиксирующие шурупы в прочные участки отломков челюсти на большую глубину и расстояние от плоскости перелома (21).
При переломах основания суставного отростка нижней челюсти со смещением наружу, что бывает в 70-75% случаев, в соответствии с особенностями повреждения, целесообразно проводить репозицию и фиксацию с применением межзубной (между молярами) прокладки, пальцевого вправление и внешнего давления, специальных внешних аппаратов (22 ).
Разработано несколько конструкций аппаратов для чрескожного внеочагового остеосинтеза отломков при переломах суставного отростка нижней челюсти металлическими спицами (23), впрочем вводить вслепую металлическую спицу в короткий обломок суставного отростка достаточно сложно.
При невозможности сопоставить и зафиксировать осколок указанными методами, а также при переломах суставного отростка с вывихом головки нижней челюсти в подвисочную ямку и ее наклоном от оси ветви челюсти более 45 ° (24), через 1-3 суток проводят открытый остеосинтез отломков спицей Киршне- ра . При этом нельзя отслаивать мягкие ткани от короткого обломки и репонировать его, не удаляя из раны, чтобы не получить свободный костный трансплантат, который имеет высокую вероятность полностью рассосаться, что приводит к возникновению дефекта челюсти, ее смещение в сторону перелома, нарушение симметрии лица и ряда важных функций.
Если классическая репозиция отломков в ране не удается, выполняют костно-пластической репозицию - после остеотомии средней частей ветви челюсти остеотомований фрагмент и осколок из раны удаляют, соединяют их вне раной и в собранном виде возвращают в исходное положение или с некоторым перемещением вверх, если произошла частичная потеря кости головки челюсти (25, а).
Однако перемещенных кость превращается в свободный трансплантат, который впоследствии может рассосаться с возникновением дефекта ветви челюсти. Для предотвращения этого после остеотомии заднего края ветви челюсти остеотомований фрагмент смещают внутрь, репонируют в ране короткий обломок - головку челюсти вводят в суставную ямку, возвращают остеотомований фрагмент ветви челюсти на место и все фрагменты челюсти фиксируют пластинками, проволочными швами и спицами (25, б) .
Высокие и внутрисуставные переломы мыщелкового отростка нижней челюсти являются самыми сложными в лечении. Перелом кости в области, которая имеет высокий регенераторный потенциал, часто вызывает потерю подвижности челюсти, развитие анкилоза височно-нижнечелюстного сустава, а сопоставить в ране фрагменты головки челюсти размером всего 10-12 мм и менее крайне трудно. Поэтому хирурги в таких случаях часто выбирают выжидательную тактику, то есть консервативное лечение. Впрочем, эту проблему можно решить с помощью удаления розтрошенних костных фрагментов головки челюсти и костнопластических удлинение ветви челюсти на величину ее укорочение (26), или протезирование суставного конца челюсти искусственным имплантатом.
Если головка челюсти вывихнутая внутрь на величину до 30-40 °, то при свежем переломе ее можно репонировать крючком, который вводят в внутренней поверхности обломки и движением наружу осколок сопоставляют (И.М. Матрос-Таранец и соавт.). Впрочем, эту методику выполнять нужно очень осторожно.
Сопоставлять и фиксировать отломки беззубой нижней челюсти можно также с помощью имеющегося полного или частичного съемного протеза, к которому обвивнимы проволочными швами вокруг нижнего края нижней челюсти фиксируют отломки челюсти (27).
Компрессионный остеосинтез отломков нижней челюсти выполняют по-разному в разных ее участках. В рамках ветви челюсти при остеосинтеза спицей Киршнера тяга жевательных мышц вверх обеспечивает нужный уровень компрессии. В рамках тела челюсти используют компрессионные пластинки с эксцентриком или наклоненными краями отверстий, при косых переломах - специальные компресувальни винты, на момент наложения основного фиксатора сжимают фрагменты челюсти проволокой или щипцами.
Типы заживления переломов нижней челюсти. Процесс заживления переломов костей запрограммирован генетически и получает эпигенетические влияния, поэтому задача врача - способствовать физиологическому процессу заживления.
Выделяют различные типы заживления переломов. Они зависят от ряда клинических факторов: локализации и давности перелома, хода плоскости перелома, наличия зубов и воспалительных явлений в области перелома, вклинения в плоскость перелома мягких тканей, степени (площади) конечного контакта отломков между собой, контакта однотипной костной ткани отломков ( «спрнгиоза-спонгиоза», «кортекс-кортекс»), качества кровообращения отломков костей, общего состояния соединительной и костной ткани (остеопения, остеопороз), общего состояния организма, качества репозиции, иммобилизации отломков и челюсти и тому подобное.
Типы заживления переломов нижней челюсти: 1) первичной костной мозолью (первичное костное орошения) при образовании между чипами сразу костной ткани, оно продолжается 20-25 суток и протекает без осложнений; 2) первичной отсроченной костной мозолью, то есть через фазу очищения раны воспалительным процессом и последующим возникновением костной ткани, оно продолжается до 25-30 суток; 3) вторичное костное сращение, когда сначала между чипами возникает большой объем соединительной ткани вследствие воспаления или значительного смещения отломков, которая потом за несколько месяцев медленно минерализируется.