Сейчас увеличивается количество оперативных гистероскопа, а вместе с этим - и частота послеоперационных осложнений.
Интра- и послеоперационные кровотечения. Маточные кровотечения является частым осложнением всех гистероскопическими процедур. При возникновении интраоперационной кровотечения полость матки отмывают и, увеличивая внутриматочное давление, проводят компрессию стенки матки с целью достижения гемостаза. После этого идентифицируют кровоточащий сосуд, и коагулируют ее с помощью 3-миллиметрового шарикового электрода (30-40 В). При более массивном кровотечении лучше использовать биполярную коагуляцию (20-30 В). Если при уменьшении внутри- маточного давления кровотечение возобновляется, в полость матки вводят баллон, инсуфлюють у него 2 5 мл жидкости. При необходимости увеличить давление вводят около 10 мл жидкости. Большие размеры матки могут протребуваты большого давления, хотя существует опасность разрыва матки. Баллон оставляют на 6-8 ч, частично освобождают через 6 ч и полностью опорожняйте перед удалением.
Если кровотечение пульсирующая, то, наверное, она артериальной. В этом случае при отсутствии эффекта от применения баллона может понадобиться гистерэктомия. Длительные послеоперационные кровотечения чаще наблюдаются вследствие отхождения струпа после абляции эндометрия, при хроническом эндометрите, спонтанной экспульсии интрамиометральнои порции субмукозной миомы матки, удаленной путем резекции. При «плохом» отделении узла от стенки матки, длительных кровотечениях, повторяющиеся в послеоперационном периоде, следует помнить о возможности недиагностированной на дооперационном этапе саркомы матки.
Перфорация матки может возникнуть при любой гистероскопических процедуры. Чаще всего это осложнение развивается при резекции внутриматочной перегородки, рассечение внутриматочных адгезий, миомэктомии. В этих случаях лучшим решением будет проведение симультанное лапароскопии. У неопытного оператора перфорация матки может возникнуть и при введении гистероскопа. Чтобы предотвратить перфорации, гистероскоп следует вводить под пристальным контролем зрения; бимануальное исследования после внедрения анестезии помогает выяснить направление маточной оси.
Как уже отмечалось, наиболее опасные перфорации матки ассоциированные с использованием лазеров или электрохирургических инструментов. Риск подобных осложнений можно уменьшить, если активный электрод или лазер активировать только в момент обратного движения инструмента в канал гистероскопа. При лазерной или электрохирургической перфорации матки может потребоваться лапаротомия для тщательного осмотра кишечника, мочевого пузыря и мочеточника.
Во время резекции внутриматочной перегородки хирург может понести определенные трудности при идентификации конца перегородки и начала маточной стенки. Риск повреждения существует независимо от типа инструмента. Перфорация диагностируется по убыванию стенок матки, ухудшением визуализации операционного поля вследствие уменьшения давления и утечки жидкости через перфорационное отверстие (3.28). Симультанная лапароскопия в этих случаях применяется для идентификации поражений. Если перфорация не диагностируется и лапароскопия не проводится, даже в случае использования неэнергетического инструмента возможны серьезные осложнения, хотя они являются редкими по сравнению с повреждениями при применении электрохирургии и лазера.
Вследствие перфорации матки могут возникнуть травмы подвздошных сосудов. Непонятное падение артериального давления вместе с потерей дистензийного среды должно быть немедленно исследовано.
Перфорация матки при гистероскопии является фактором риска разрыва матки при будущей беременности.
Недостаточная визуализация операционного поля. Невозможность полной визуализации операционного поля является частой проблемой. Одной из причин может стать глубокое введение гистероскопа так, что телескоп лежит прямо на эндометрии. В этом случае хирург не видит ничего, кроме красного пятна, и ошибочно пытается протолкнуть гистероскоп глубже, что может привести к перфорации. Другой причиной плохой визуализации является попадание крови в дистензийне среду в результате травмы матки при расширении цервикального канала, что требует быстрого нагнетания жидкости одновременно с ее выводом путем аспирации с помощью канюли, введенной через операционный канал гистероскопа.
Чрезмерное расширение шейки матки является частой ошибкой. Оно приводит к отсутствию тесного контакта инструмента с цервикальной каналом, истечение дистензийного среды и невозможности поддержания оптимального давления, необходимого для выполнения оперативной гистероскопии. Если оператор не имеет достаточной визуализации, лучше прекратить процедуру, чем находиться под угрозой риска возникновения катастрофических ошибок. При отсутствии распознавания анатомических ориентиров оператор может легко дезориентироваться в полости матки.
Газовая эмболия. Газовая (С02) эмболия может возникнуть во время диагностической и оперативной гистероскопии и подозревается при появлении характерных сердечных хрипов и быстром падении давления С02. Приводятся данные, что частота возможной газовой эмболии при гистероскопии приближается к 10%. При этом следует прекратить операцию, очистить от воздуха все трубки и тубусы, избегать раскрытия венозных каналов и положение Тренделенбурга. Углекислый газ быстро растворяется в крови при маленькой концентрации, но возможны смертельные случаи.
Инфекция. Эндометрий относительно резистентный к инфекции, поэтому инфекционные осложнения после гистероскопии не является частыми (0,18-0,26%), даже при таких операциях, как адгезиолизису или миомэктомия, хотя описаны случаи тубоовариального абсцесса после оперативной гистероскопии. Противопоказаниями к гистероскопии является наличие цервицита, эндометрита или сальпингита. Антибиотикопрофилактика применяется в группах риска (ревмокардит, врожденные пороки сердца, пролапс митрального клапана) или при вероятном хроническом эндометрите (субмукозная миома матки, длительное нахождение BMC в матке).
Ошибки в оперативной технике чаще всего встречаются у неопытных операторов. При наблюдении за больным в послеоперационном периоде следует обращать внимание на признаки возможных ошибок. Сильный послеоперационная боль, лихорадка, тошнота, вздутие живота, наличие воздуха в брюшной полости являются признаками травмы кишечника. Уменьшение диуреза, лихорадка, вздутие живота могут свидетельствовать о повреждении мочевого пузыря или мочеточника. Падение артериального давления, учащенный слабый пульс при признаках вздутия живота или без них свидетельствуют о сосудистые осложнения и внутрибрюшное кровотечение. Ранняя диагностика осложнений и своевременное лечение помогут уменьшить их негативные последствия.