Показания к гистероскопии такие:
• утолщение эндометрия по данным трансвагинальной ультразвуковой
• Недостаточная визуализация эндометрия вследствие аномального положения матки, наличии больших миом, которые вызывают ее дисторсию
• Дооперационное определения локализации, размеров и отношение к полости матки и ее стенок субмукозных миом, полипов с целью составления плана гистероскопического вмешательства (4.17, 4.18)
Абляция (резекция) и деструкция эндометрия показаны пациенткам, которые не отвечают на гормональную терапию, при условии нормальной полости матки, отсутствия субмукозных миом, гиперплазии эндометрия или неоплазии. Используются различные методики Nd- YAG-лазерной, електроабляции, резекции эндометрия, негистероскопични методики микроволновой, термальной баллонной абляции т.п. (см. Разд. 3). Эффективность этих операций приближается к 80-90%. При резекции с помощью электрохирургической петли эндометрий срезается на 3-4 мм (4.19). Результаты абляции эндометрия улучшают предыдущий кюретаж, как и предоперационная медикаментозная супрессия эндометрия прогестинами, даназолом или агонистами ГнРГ.
Алгоритм действий врача при дисфункциональных маточных кровотечениях, основанный на данных ультрасо- нографичного исследования.
Фракционное лечебно-диагностическое выскабливание полости матки остается классическим диагностическим и лечебным мероприятием при патологических маточных кровотечениях и используется для достижения хирургического гемостаза и получения материала для гистологического исследования. У женщин в постменопаузе с увеличением толщины М-эхо по данным ультразвуковой более 4-5 мм с диагностической целью можно использовать биопсию эндометрия (в амбулаторных условиях), офисную гистероскопию или вакуум-кюретаж.
Показания для кюретажа матки
• Патологические маточные кровотечения у женщин после 35 лет, в пременопаузальном возрасте, особенно резистентных к медикаментозной терапии, или при подозрении на субмукозного миому матки (включая гистероскопию)
• постменопаузальном кровотечения в любом количестве
• Прегистеректомия у женщин в постменопаузе для исключения рака эндоцервикса или эндометрия
• постменопаузальном вагинальные операции без гистерэктомии
Противопоказания к кюретажа: наличие острой инфекции, особенно эндометрита и сальпингита. При остатках плацентарной ткани повторный кюретаж проводится после предварительной инфузионной антибактериальной терапии.
Хирургическая техника фракционного лечебно-диагностического выскабливания слизистой оболочки матки. Мочевой пузырь и прямая кишка должны быть стула до начала операции. Пациентка размещается в гинекологическом кресле в дорсальной литотомичний позиции. Проводится общее обезболивание препаратами для кратковременной внутривенной анестезии (диприван, Рекофол, пропофол и т.д.). Хирург осуществляет гинекологическое исследование для уточнения положения и размеров матки. После обработки влагалища и промежности антисептическим раствором (бетадин и т.д.) с помощью влагалищного зеркала Симса обнажается шейка матки, увлекается щипцами Мюзо и осторожно подтягивается в направлении входа во влагалище. В полость матки осторожно вводят маточный зонд в направлении, предварительно определенном при пальпации матки. Оценивается длина полости, величина угла между шейкой и телом матки (4.21). Наибольшего сопротивления зонд испытывает в области внутреннего зева. В момент введения зонда определяют также наличие цервикального стеноза и его степень.
Для проведения фракционного диагностического выскабливания важно получить ткань цервикального канала к проведению его дилатации и выскабливание слизистой оболочки полости матки. Для кюретажу цервикального канала используется маленькая острая кюретка (4.22). Этот момент является важным в определении происхождения и распространения рака эндометрия или эндоцервикса.
Проводят расширение цервикального канала с помощью расширителей Гегара, помня об особенностях позиции матки (анте или Ретрофлексия), чтобы уменьшить риск травмы (4.23). Для обычного кюретажу достаточно расширить цервикаль- ный канал до 8-9 мм (№ 8-9). Перед выполнением кюретажа полость матки обследуют на предмет наличия полипов с помощью узких мочеточниковых щипцов или окончатые зажима. Щипцы открываются и закрываются систематически вдоль передней и задней стенок матки.
В полость матки вводят среднюю (№ 4) или маленькую (№ 2) тупую зубчатую кюретку и осуществляющим последовательное, систематизированное выскабливание слизистой оболочки матки: сначала передней, потом задней и, наконец, боковых стенок и дна матки (4.24). Кюретку нужно вводить осторожно, направляя ко дну матки, нажатие на стенку матки осуществляется только при обратном движении кюретки (4.25). Появление характерного звука («хруста» матки) свидетельствует о полном удалении эндометрия.
После завершения кюретажу материал направляют на гистологическое исследование: отдельно из цервикального канала и из полости матки. Из влагалища удаляют все сгустки и еще раз обрабатывают ее антисептическим раствором.
Осложнения. К осложнениям фракционного лечебно-диагностического выскабливания матки относятся перфорация матки и синдром Ашермана.
Перфорация матки. Если положение матки четко не определено хирургом к выполнению операции, может случаться перфорация матки зондом, расширителем Гегара, кюреткой или канюлей вакуумного аспиратора (4.26). Перфорация матки зондом и расширителями Гегара конечно вызывает меньшие травмы, чем острым инструментом (кюретка, вакуумная канюля). Наиболее опасные осложнения перфорации матки - кровотечение и травмы органов перитонеальной полости. Особенно тяжелой является латеральная перфорация в области маточных сосудов, что может привести к внутрибрюшного кровотечения и образования гематомы широкой связки матки. Могут травмироваться кишки, сальник, брыжейка, мочеточник, маточные трубы. Перфорация передней или задней стенке матки маленькой кюреткой при диагностическом кюретаже обычно не приводит к серьезным проблемам. В этих случаях кюретаж нужно прекратить, за пациенткой следует внимательно наблюдать для выявления признаков кровотечения или инфекции. Назначают утеротоники, проводят антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия. Если выявляются признаки кровотечения, выполняют лапароскопию или лапаротомию с ушиванием раны матки. При возникновении тазового абсцесса его эвакуируют и дренируют.
Перфорация беременной матки является более серьезным осложнением. Интраперитонеальная кровотечение может быть профузным без значительной внешней кровотечения
перфорацию часто нелегко распознать. Кроме того, необходимо удалить остатки хориальной ткани для профилактики септических послеабортных осложнений.
Синдром Ашермана - патологическое состояние, сопровождающееся развитием внутриматочных адгезий и может вызвать вторичную аменорею, другие нарушения менструальной функции. Тяжелые случаи синдрома Ашермана могут развиться после выскабливания матки в послеродовом периоде, особенно на фоне инфекции (травма базального слоя эндометрия, гипоэстрогенного состояние роженицы). Признаки синдрома Ашермана могут наблюдаться и при отсутствии предварительного кюретажа - при тяжелом эндометрите, туберкулезе, после миомэктомии или кесарева сечения.
Диагноз синдрома Ашермана подтверждается данными клинического обследования, гистеросальпингографии и гистероскопии.
Лечение заключается в Гистероскопическая адгезиолизису с помощью ножниц или КТР-лазера или в повторном кюретаже матки с последующим оральным назначением эстрогенов и введением BMC.
Прогноз при выразительных адгезии конечно плохой. Беременность наступает у 40% женщин после успешного адгезиолизису. Но у половины из них наблюдаются спонтанные выкидыши или преждевременные роды.
Профилактика синдрома Ашермана заключается в более осторожном кюретаже беременной или инфицированной матки.