Лапароскопическое лечение внематочной беременности является методом выбора у пациенток со стабильной
гемодинамикой. Преимущества лапароскопического лечения включают экономическую эффективность, меньшую продолжительность госпитализации, анестезии и послеоперационной анальгезии, минимальную кровопотерю, короткий период послеоперационной реабилитации.
Лапароскопические операции при трубной беременности такие:
• Линейная сальпинготомия
• фимбриального эвакуация
• Сегментарная резекция
• сальпингэктомия
Линейная сальпинготомия является «золотым стандартом» лечения дистальной трубной беременности у женщин, желающих сохранить фертильность. Частота маточной беременности после линейной сальпинготомия достигает 50%, но, к сожалению, повторная трубная беременность в одноименной трубе случается в 20% случаев.
Операцию начинают с стандартной диагностической лапароскопии с тремя портами и эвакуации гемоперитонеума. Кровь из брюшной полости аспирируют с помощью 5-миллиметровой или, при необходимости, 10-миллиметровой аспирационной канюли. При наличии прогрессирующей трубной беременности субсерозно в мезосальпинкс под местом локализации беременности вводят раствор вазопрессина (10 ЕД в 50 мл физиологического раствора натрия хлорида или иного сосудосуживающего агента, например, 1 мл 1% - го раствора адреналина в 100 мл физиологического раствора). Противопоказанием к введению сосудосуживающих агентов является гипертензия у пациентки. Этот укол служит для уменьшения кровопотери и прецизионного удаления беременности без травмирования смежной слизистой оболочки трубы. Серозная оболочка пораженной трубы на противоположном от ее брыжейки стороне коагулируется в месте ее максимального растяжения, после чего рассекается ножницами, монополярным игольным электродом (крючком) или лазером (6.4). Для полного удаления хориальной ткани важно сделать вскрытие в месте наибольшего растяжения трубы, а также туго натянуть трубу. Если после сальпинготомия не происходит спонтанной экспульсии продукта концепции, используют гидро- диссекции или осторожную механическую компрессию трубы отсосом (6.5).
Продукт концепции затем помещается в эндоскопический мешок и удаляется из брюшной полости через один из троакарных портов или через задний свод влагалища после кольпотомию. Внимательно удаляют всю хориальных ткань, чтобы избежать образования постоянных перитонеальных имплантов. После удаления всей хориальной ткани трубу промывают и достигают прецизионного гемостаза в зоне имплантации с помощью биполярной каутери- зации. Вскрытие трубы оставляют открытым (чаще) или зашивают.
Персистирующая трубная беременность может наблюдаться после линейной сальпинготомия, поэтому следует еженедельно контролировать уровень р-ХГЧ в сыворотке крови. К факторам риска персистирующей трубной беременности относятся короткий срок (до 42 дней после задержки менструации, <2 см в диаметре), высокий уровень Р-ХГЧ (> 3000 МЕ / л). При наличии факторов риска 1 доза метотрексата (1 мг / кг массы тела) назначается профилактически в послеоперационном периоде. Если на первый день после операции уровень Р-ХГЧ снижается менее чем на 50%, существует риск персистирующей беременности.
Лечение при персистирующей трубной беременности заключается в повторной операции и медикаментозной терапии или выжидательной тактике, в зависимости от динамики уровня Р-ХГЧ.
Фимбриального эвакуация трубной беременности без сальпинготомия возможна, если продукт концепции размещается у фимбриального конца трубы (трубный аборт). Плодное яйцо удаляют с помощью зажима и Аквапуратор (6.6). Контроль уровня Р-ХГЧ осуществляют через 2 нед после операции.
Частичная сегментарная резекция предложена для хирургического лечения истмическом эктопической беременности, но ее целесообразность для улучшения репродуктивной функции сомнительна. Операцию должен выполнять только опытный хирург, владеющий навыками микрохирургической техники, желательно при наличии операционного микроскопа. Особое внимание уделяется уменьшению кровопотери. Смежный к удаленной части трубы мезосальпинкс нужно пересечь с целью предотвращения образования гематомы в широкой связке матки.
Сальпингэктомия может стать необходимым при разрыве маточной трубы, персистирующей или повторной трубной беременности. После эвакуации гемоперитонеума маточную трубу захватывают зажимом; при необходимости выполняется сальпингоадгезиолизис для высвобождения ее от спаек. С помощью биполярных щипцов или монополярного зажима маточно-яичниковая связка, мезосальпинкс и маточный конец трубы каутеризуються и пересекаются. Особое внимание следует уделять надежной коагуляции проксимального конца трубы у маточного рога для сохранения целостности миометрия. Удаленную трубу помещают в эндоскопический мешок и вынимают через троакарных порт или кольпотомний отверстие.
Абдоминальные операции при внематочной беременности также могут быть консервативными и радикальными.
Абдоминальная линейная сальпинготомия. После вскрытия брюшной полости с Пфанненштилю или продольным нижньосерединним сечением (в зависимости от состояния пациентки) эвакуируют кровь, идентифицируют пораженную трубу. Осматривают контрлатерально трубу и яичник для оценки их состояния. Беременную трубу обкладывают стерильными салфетками и в мезосальпинкс под местом имплантации вводят вазопрессин (10 ЕД в 50 мл физиологического раствора натрия хлорида) или адреналин (1 мл 1% раствора адреналина в 100 мл физиологического раствора). Линейный вскрытие выполняют над наиболее растянутой участком маточной трубы трансмуральных к фимбриального отдела. С противоположного конца трубы осуществляют осторожное нажатие, избегая травмы слизистой оболочки, и продукт концепции выталкивается в просвет трубы. Тщательно удаляют все фрагменты хориальной ткани, сгустки крови, трубу промывают физиологическим раствором натрия хлорида. Контролируют достижения полного гемостаза в области маточной трубы, является важной составляющей гирофилатикы интратубарних сращений. Разрез трубы можно оставить открытым или зашить его отдельными серозно-мышечными швами (викрил № 3-0).
При локализации гестационного мешка в периферическом (фимбриального) отделе ампулы трубы возможна мануальная экспрессия продукта концепции. Матка поднимается с помощью зажима, наложенного на круглую связи; гестационный мешок выталкивается из ампулярного отдела трубы двумя пальцами (6.9).
Сегментарная резекция маточной трубы при истмическом беременности выполняется так же, как при лапароскопии (см. 6.7). Реанастомоз «конец-у-конец» можно накладывать во время операции или через 3-5 мес.
Абдоминальная сальпингэктомия может стать необходимым при разрыве маточной трубы, значительному гемоперитонеум, нестабильной гемодинамики пациентки, риска сердечно-легочных осложнений. Операция выполняется при повторной трубной беременности в этой трубе, необратимых изменениях анатомии трубы, при желании пациентки завершить репродуктивную функцию.
Переднюю брюшную стенку раскрывают надлобковым поперечным сечением по Пфанненштилю или нижньосерединним продольным сечением. Пораженную трубу захватывают и поднимают. Проксимальный ее конец вместе с восходящей ветвью маточной артерии и fimbria ovarica увлекаются зажимами для уменьшения кровоснабжения маточной трубы. Мезосальпинкс как можно ближе к маточной трубы последовательно пересекается над зажимами, зажимы заменяют отдельные синтетические лигатуры (№ 2-0) с отсроченным рассасыванием. Маточная труба удаляется в месте ее присоединения к матке, место отсечки трубы прошивается швами (викрил № 0), которые абсорбируются. Высечки части миометрия, применяемое ранее для профилактики интерстициальной беременности, является ненужным, так как приводит к ухудшению маточного кровотока в этой области, а также может стать фактором риска разрыва матки при следующей беременности. Полный гемостаз важен для профилактики гематомы в широкой связке матки. Для перитонизации маточного рога можно использовать круглую и широкую маточные связки.