Постоянный или прерывистый тазовая боль, которая длится 6 мес и более, называется хронической тазовой болью. Им
страдают 5-15% женщин. Хроническая тазовая боль является причиной 10-16% всех визитов к гинекологу, 10-20% гистеректомий, 40% диагностических и оперативных лапароскопий.
Чаще всего хронический тазовая боль ассоциированный с тазовыми спайками и эндометриозом, но может иметь многочисленные гинекологические и негинекологични причины (11.1).
Патофизиология. Тазовые органы иннервируются автономной нервной системой, имеющей как симпатичные, так и парасимпатические нервные волокна. Большинство афферентных стимулов передается по симпатическим нервам в тораколюмбальну зону. Парасимпатические нервные волокна также принимают участие в передаче болевых стимулов. Болевые импульсы от матки, маточных труб и верхней части влагалища передаются по симпатичных волокнах в Т10-Т12 и Lj сегменты спинного мозга. Импульсы от матки проходят в составе крестцово-маточных связок нижнее маточное сплетение, соединяются с другими тазовыми афферентными волокнами и поступают в гипогастральных сплетения (на уровне влагалища и прямой кишки). импульсы от верхней части влагалища, шейки матки и нижнего маточного сегмента направляются по парасимпатическим нервным волокнам к S2-S4 сегментов спинного мозга. Яичники и дистальная часть маточных труб отдают нервные волокна, входящие в спинной мозг на уровне Т9-Т10. Мочевой пузырь, промежность, заднего иннервируются симпатическими и парасимпатическими нервами. Нервные волокна из промежности и ануса соединяются в полового нерва, проходящего в S2-S4.
Хроническая боль нередко имеет скрытый начало. Структурное поражения тканей обычно недостаточно для определения степени боли, тогда как острая боль по выраженности симптомов соответствует степени повреждения тканей. Висцеральный боль возникает как результат интеграции многочисленных стимулов через сеть нервных путей. Он обычно является диффузным в отличие от соматического боли.
Висцеральный боль возникает при растяжении или разрыве капсулы полостных органов, гипоксии или некрозе внутренних органов, химическом раздражении висцеральных нервных окончаний, воспалении, гипер- продукции простагландинов.
Внутренний боль возникает в специфическом органе вторично, вследствие растяжения, давления, раздражение или воспаление брюшины. Причина отраженного боли - автономные импульсы от больного органа, которые передаются в спинной мозг.
Миофасциальные триггерные болевые точки - это гиперчувствительные участка в натянутых волокнах скелетных мышц и фасций; они чувствительны при нажатии и могут провоцировать типичный отраженная боль (в конечности, спину), а также автономные феномены (визуальные расстройства, звон в ушах, острый ринит и т.д.).
Абдоминальные триггерные болевые точки идентифицируются в подкожной жировой ткани или в поверхностной фасции.
Диагностика. Критерии диагностики хронической тазовой боли включают следующие симптомы:
• Продолжительность боли 6 мес и более
• Неполный эффект от предыдущих методов лечения
• Значительно нарушены физические функции на работе и дома
• Признаки депрессии (нарушение сна, потеря массы тела, аппетита)
• Нарушение семейной роли
При сборе анамнеза определяют время начала боли, его характер, локализацию, при каких обстоятельствах он усиливается и при каких уменьшается, зависимость его от физиологических функций (менструация, половой акт, движения), связь между появлением боли и определенными жизненными событиями (первый половой акт, сексуальное насилие, рождение детей, вступление в брак, потеря работы, развод и т.п.).
Гинекологическое исследование выполняют осторожно, одной рукой. Обращают внимание на возможность пациентки расслабиться, состояние мышц тазового дна, наличие вагинизма, болезненности передней стенки влагалища (уретрит или цистит), миалгии, пролапс тазовых органов, подвижность и чувствительность придатков матки. При подозрении на эндометриоз можно провести ректовагинальные исследования. Шейку матки отодвигают вперед указательным пальцем, средним пальцем, введенным в прямую кишку, исследуют заднюю часть таза, крестцово-маточные связки, заднюю поверхность шейки матки, заднюю стенку влагалища, переднюю и заднюю стенки прямой кишки, крестцовую впадину.
Учитывая, что боль может иметь негинекологичне происхождения, обследуют реберно- позвоночный угол (при хроническом пиелонефрите), спинальной и латеральную крестцовые участки (компрессия периферических нервов или симпатичная чувствительность).
При хронической тазовой боли интенсивность болевых ощущений не коррелирует с выраженностью органической патологии. Ультразвуковая диагностика позволяет исключить объемные образования таза. Использование сложных методов диагностики (внутривенная урография, колоноскопия и т.д.) при отсутствии признаков поражения органов обычно не является необходимым. Если пациентка имела несколько хирургических вмешательств, следует выполнить КТ или МРТ.
Лабораторные исследования крови могут быть не информативными. При выявлении лейкоцитоза следует заподозрить наличие хронического воспалительного процесса, даже при отсутствии патогенной микрофлоры. Исследование онкомаркеров (СА-125) не является специфическим тестом. При подозрении на остатки ткани яичника определяют уровень ФСГ и эстрадиола. Заместительную гормональную терапию прекращают за 3 мес до проведения анализа.
Местная блокада анестетиками (1-5 мл 1% раствора лидокаина) позволяет идентифицировать триггерную точку боли (подвздошно-паховый нерв или передняя абдоминальная стенка). Эта методика может быть и диагностической, и лечебной. Трансвагинальный блок полезен при постгистеректомичному синдроме. При определении причин боли в некоторых случаях может потребоваться психологическое тестирование (психометрия), желательно с помощью психолога.