- Подробности
-
Родительская категория: Медицина
-
Категория: Психиатрия
Чрезвычайные ситуации отрицательно влияют из-за поражения не только специфическими экологическими факторами, но и сопроводительными психогеннотравматические обстоятельствами. К ним относятся:
непосредственная угроза жизни или здоровью; опосредованное влияние подобной угрозы вследствие ожидания реализации, другие фрустуючи ситуации; ситуации депривации (эмоциональной, социальной, сенсорной, двигательной и др.), обусловленные, например, изменением условий жизни, в том числе разлукой с близкими, потерей работы, изменением места проживания, обучения и др.., боль и другие неприятные ощущения, утрата физиологических функций. Патогенность ситуаций-стрессоров во многом определяется их интенсивностью, продолжительностью, значимости для конкретного лица, внезапностью возникновения. Имеют значение также конституционно-типологические свойства личности (акцентуированные, инфантильные, психопатические) и соматоневрологических обременения, а также неадекватность механизмов психологической защиты в определенной ситуации.
Психогенные расстройства при катастрофах: психогенные реакции (непатологические, т.е. в пределах резервов личности, и патологические) устойчивые невротические (собственно неврозы) и психопатические декомпенсации; невротический и психопатический развитие; реактивные психозы. При этом выделяют: острые аффективно-шоковые реакции (аффективный ступор, аффективное возбуждение, сумеречные расстройства сознания, синдром Ганзера) затяжные реакции в виде психогенной депрессии, параноидального и параноидального синдромов, шизоформних и шизофренических реакций, астенического и ананкастичного синдромов, различных истерических реакций; эпилептиформные реакции - аффект-эпилепсия варианты психогенно-ситуационного развития - параноидный, ананкастичний, ипохондрический, депрессивный, истерический. Согласно МКБ-10, эти расстройства включены в рубрик F40-F48, F60-F69; F-28; F23; Г-29; по DSM-IV - до 300; 301; 307; 308,3; 309; 295,40 ; 297,1; 298,8.
У 1% пострадавших вследствие катастрофы нарушается психотический уровень. Количество лиц, у которых обнаруживают те или иные психические нарушения невротического уровня, варьирует в широких пределах - от 3 до 35% пострадавших.
Ю. А. Александровский и соавторы (1991), В. М. Гарнов (1994) и М. В. Коркина (1995) по динамическим принципом выделяют три периода развития життевонебезпечнои ситуации.
В острый (изоляционный) период в тех, кто находился в эпицентре катастрофы, могут возникнуть такие психотические состояния: аффективно-шоковая реакция; психогенный ступор; психомоторное возбуждение; реактивная спутанность; истерический психоз. Реактивное психогенное возбуждение обычно сопровождается фуги-формных реакциями (в переводе с лат. Fuga - бегство). Если несколько человек охвачено психогенным возбуждением, то подобную ситуацию называют паникой. (Термин "паника" происходит от имени древнегреческого бога Пана. По преданию, все живое, услышав звуки его рожка-трубы, жахалося, бросаясь врассыпную.) У большинства людей в момент катастрофы наблюдаются эпизоды полиморфной психопатологической симптоматики невротического уровня, центральным элементом которых является тревожно -фобические расстройства в сочетании с вегетативными нарушениями.
В подострый период, начало которого совпадает с моментом организации спасательных работ и продолжается до эвакуации в безопасного "зон, у большинства пострадавших снижается интенсивность тревожно-фобических реакций, способствует социальной адаптации. Но у некоторых из них тревожно-фобические реакции трансформируются в невротические состояния, которые оценивают как неспецифические (гипома-ниакальни, обсессивно-фобических, истерические, астенические, депрессивные, ипохондрические).
Третий период (период последствий) начинается после эвакуации пострадавших в безопасные районы. В то время у многих пациентов происходит сложное эмоциональное и умственное переосмысление пережитого ситуации, усиливается горечь потерь. Устойчивые психогенные нарушения непсихотического уровня могут возникать вследствие изменения привычного стереотипа из-за того, что приходится жить в других условиях. При этом нередко соматогенные психические расстройства имеют подострый характер. Происходит соматизация многих невротических нарушений. Особенно часто развиваются разнообразные страхи, тематически связанные с экстремальной ситуацией, а также появляются навязчивые воспоминания о пережитом. Эти состояния могут продолжаться долго, то затихая, то вновь обостряясь. Особенно в тех ситуациях, которые хотя бы чем-то напоминают пережитое. По тем же механизмами может возникнуть или обостриться истерическая симптоматика. Нередко сохраняются нарушения сна с кошмарными сновидениями. Психогенные воздействия могут также реализовываться в виде психосоматических расстройств. Согласно МКБ-10, вышеперечисленные расстройства включены в рубрик F40 - F48, F60 - F69; F-28; F29; по DSM-IV - 300; 301; 307; 308,3; 309. Рубрикация психосоматической патологии приведены в соответствующем разделе.
В 1980 p. M. Horowitz и соавторы ввели термин "посттравматический стрессовый синдром", когда описывали психопатолои Ичне последствия войны во Вьетнаме. Впоследствии диагностическую категорию "Посттравматическое стрессовое расстройство" (Posttraumatic stress disorder - PTSD) были учтены в американской психиатрической классификации, а затем - в DSM-IV (309,81) и МКБ-10 (F43.1). Чем дольше влияет психическая травма, тем больше вероятность развития PTSD.
В классификации Э.Крепелина синдромы так называемых неврозов страха и травматического невроза были объединены понятием "симбантопатии". Т. Bleuler, соблюдая этой классификации, под симбантопатиямы описал так называемые психозы вероломная судьбы, а именно: травматический страх, Псевдодеменция после несчастных случаев, травматическое истерию и др..
При обследовании солдат, участвовавших в первой мировой войне, и тех, кто жаловался на ночные кошмары, было высказано предположение, что эти сны являются отражением первичной локализации "травматических образов", а их повторения - инфантильная форма защиты. Схематические формирования таких расстройств, по Фрейду, выглядят следующим образом: внешнее воздействие - воспоминания - болезненный эффект - защита. Эти нарушения Фрейд квалифицировал как травматический невроз.
Схема М. Horowitz (1985) такова: травматический стресс - отрицание - повторное переживание - усвоение. Симптоматично "отрицание" проявляется амнезией, нарушением внимания, общей психической заторможенностью, желанием избежать любых напоминаний о травме или ассоциаций, связанных с ней. Симптоматика "повторного переживания" характеризуется повторными навязчивыми воспоминаниями, расстройствами сна, в том числе и ночными кошмарами, появляются диссоциативной эпизоды повторного переживания ситуации-стрессора (flashback), чувство тревоги.
Американский психиатр P. I. Liston (1967), изучавший психиатрические последствия атомной бомбардировки в Хиросиме, сделал вывод о том, что катастрофы вызывают длительные психические нарушения. Такие состояния было квалифицировано как "синдром выживших" (survivor syndrome). Психическое состояние больных может быть различным - от зомбоподибного психического оцепенения (zombie-like psychic numbing) и резких изменений личности в целом к реакциям, соответствующие психической адаптации практически здоровых людей при достаточной социальной активности. P. I. Liston на основании психиатрических исследований в Хиросиме предложил парадигму психопатологической поведения: процесс "психического оцепенения" как следствие технологического насилия и абсурдной смерти. Согласно мнению автора, психоаналитическая теория должна быть пересмотрена в контексте текущих исторических событий. Фрейдистский парадигме подавления сексуальности противопоставить теорию неограниченного технического насилия | и абсурдной смерти, с которыми сталкивается современный человек. Вы-И лений автором "процесс оцепенения" поражает функции символизации и формирования образа, а в конечном итоге приводит к психическим расстройствам.
Патогенетический механизм PTSD обусловлен нарушением функции нейрогуморальной регуляции, вызванной вне пределов-ным стрессовым воздействием. Замечено снижение уровня 6-ендорфи-нов в плазме крови. Очевидно, это свидетельствует о хроническое истощение эндогенной опиатной системы при PTSD. Выявлено также] избыток адренергической активности с повышенными уровнями И дофамина и катехоламинов в плазме крови. Установлено, что вследствие надинтенсивнои и длительного действия происходят изменения в нейронах коры большого мозга, блокада синаптической передачи и даже гибель нейронов. Прежде всего при этом страдают те зоны мозга, контролирующие агрессивность и цикл "сон - бодрствование".
Как уже указывалось, концепцию PTSD формировали на опыте психиатров, приобретенном во время войны во Вьетнаме. При этом в процессе эпидемиологических исследований обнаружили PTSD у 15% ве-ветеранам-мужчин и 9% ветеранов-женщин. Среди пострадавших от стихийного бедствия почти у 10-20% выявляют симптомы PTSD.
Согласно диагностическим критерием МКБ-10, посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1) определяется как отодвинута или затяжная реакция на стрессогенные событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые могут] вызвать дистресс почти у любого. Преморбидные личные качества, как и предыдущие невротические расстройства, могут снизить порог для развития этого синдрома или обременить его ход, но они не являются обязательными, а потому объяснить ими появление упомянутого синдрома невозможно.
Типичные признаки PTSD включают эпизоды повторного переживания психической травмы в виде навязчивых воспоминаний (ре-минисценций), снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического "оцепенения" и эмоционального притупления, отчуждение, отсутствие реакции на окружение, ангедония (потери чувства радости, наслаждения) и отклонения от психической нормы в ситуациях, которые напоминают о травмах. Обычно пострадавший боится и избегает того, что ему напоминает о психическую травму. Изредка бывают острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, которые внушают неожиданно воспоминания о травме или первоначальную реакцию на нее. Характерно состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышенным уровнем бессонница, усилением реакции испуга, сочетаются с тревогой и депрессией. Не редкость и суицидальные тенденции, а также злоупотребление психоактивными веществами.
PTSD возникает после латентного периода, который может длиться от нескольких недель до б мес. Течение волнообразное. В большинстве случаев больные выздоравливают. Но иногда болезнь длится в течение многих лет после катастрофы и трансформируется в хроническую изменение личности (F62.0). Это расстройство личности проявляется признаками ригидности и дезадаптации, что приводит к нарушению межперсональные, социального и профессионального функционирования. Диагностическими критериями являются:
1) враждебность или недоверие к миру;
2) социальная отстраненность;
3) чувство ужаса и безнадежности;
4) хроническое чувство волнения, постоянной угрозы, существования "на грани";
5) отчуждения.
Такие изменения личности продолжаются минимум 2 года. При дифференциальной диагностики следует учитывать, что в анамнезе не должно быть органического поражения головного мозга, которое могло бы вызвать сходные клинические признаки.
О. К. Напреенко, Т. Е. Марчук (2001) выделяют 5 клинических форм этого расстройства: астенический (астенодепрессивного), Анан-кастичний, истероидный (истероипохондричний), паранойяльный и смешанный.
